e
AVB→R on T 有症状

e) ◯
心アミロイドーシスによる不整脈
そもそもwide QRSで心室内伝導障害があったのに、さらに進行してVTまで出るようになった
しかもnon-sustained pulse-less VTっぽい
よって除細動器を埋め込んでおくしかない

正直、もう長くはない印象

e

有症状のＶＴで、ICD適応

薬物療法をまだしていないってのは釣りの文章？

これの禁忌ってなんだろー…

wpwのafからのvtじゃ？

心室ひはく化してるから心サルコイドーシスからのVTでeにしました

VT＋失神でeにはしましたがイヤーノートのICDの適応が
①持続性心室頻拍・心房細動
②非持続性心室頻拍・心機能低下例
③原因不明の失神既往歴
④特定疾患(Brugada、先天性QT延長)
となっているので、どれも微妙に違う気がしてきました
わかりません。

dは？

https://www.jstage.jst.go.jp/article/shinzo/43/9/43_1176/_pdf
薬物有効例にもICD入れるっぽい。適切なのはと聞かれたらICDかと

d
3週間前から症状があってAVBだろうから
ICDじゃなくペースメーカーだろと思いe選べなかった。

サルコイドーシスによる心筋障害の心室頻拍

正解　e 植え込み型除細動器

CAST study以降、器質的心疾患に伴う心室性不整脈にIa、Ic群のNaチャネルブロッカーを使うのは禁忌とされる。Ia、Ic群のNaチャネルブロッカーは強力な陰性変力作用を持っているため、低心機能ではネガティブな結果をもたらす。よってジソピラミドの適応ではなく禁忌に近い。しかし、国家試験レベルで禁忌選択肢とするのは考えにくいだろう。低心機能を伴った致死的心室性不整脈に用いる薬剤はアミオダロンやソタロールである。しかし、アミオダロンは致死的間質性肺炎をおこすため、投与に関しては専門医のレベルの知識が要求される。ソタロールもQT延長作用があるため同様である。

ジゴキシンは自動能をさらに高めてしまうため、この症例では禁忌に近い。
アドレナリンも同様。VTにアドレナリンは禁忌ともいえる。

植え込み型除細動器が選択されるが、症例によっては心室頻拍の多発による頻回作動が発生するため、アミオダロンなどを投与する症例も多い。それでも植え込み型除細動器が頻回に作動する場合は、カテーテルアブレーションが行われるが、outcomeは非常にpoorである。電気生理検査を行うと多くの種類の心室頻拍が誘発される症例も多くすべてをアブレーションすることは困難である。

ちなみに植え込み型除細動器はペースメーカーとしての機能も備えている。

この問題ってさ、e以外の選択肢が禁忌よりになるなら禁忌肢には該当しないね。正解以外が禁忌の問題とか鬼畜すぎるでしょ

e
アドレナリンは禁忌では？これの症例にアドレナリンを入れたら取り返しのつかないことになりそうです。
ジゴキシンは効果発現が遅いので致死的にはならないものの、不整脈バカさんがおっしゃっているように、心筋の自動能をチャネルを通して活性化してしまうので、望ましくはないでしょうし、アトロピンは副交感神経を遮断して相対的に交感神経優位にするので、禁忌とまではいかないものの、避けるべきでしょう。アブレーションのときに、不整脈が出ないと焼けないので、アトロピンを負荷することってあるくらいですから。アトロピンはサルコイドーシスだとAV blockだろうということから作られた引っ掛け選択肢でしょうね。

ジソピラミドがこの症例のような、低心機能、心室頻拍を持つ患者にとって望ましくないという点で、「薬物治療を行っていない。」というのはいやらしい文言ですね。
近い将来、アミオダロンが正解選択肢になる時がくるのでしょうか？
安易に不整脈に抗不整脈薬を投与しないと言う点でこの問題からそういうメッセージを感じ取りました。深いですね。

サルコイドーシスならステロイドだろうという方もいるかもですが、炎症を起こしている部分をステロイドを投与することによって瘢痕化させ、不整脈の器質を増やすことで心室頻拍を悪化させたという報告もあります。もちろん、ステロイドで改善があったという報告もありますけれども、なかなか難しい点ですね。ステロイドという文言が選択にないのはそういう点でからと思われます。

陳旧性心筋梗塞なら心室瘤を切除することで綺麗に心室頻拍がなくなったという報告もありますが、サルコイドーシスは必ずしも不整脈の器質が心室瘤に一致しないので、適応を考える上では難しいですね。

不整脈バカさんの言われるようにアブレーションに対しても抵抗性ですが、心室頻拍のアブレーションにおいて心外膜アプローチを加えてアグレッシブに器質を焼くことで、心室頻拍の再発が有意に低下したということもJACCの報告がありますね。

この問題を将来改変して予想問題を作るなら、
サルコイドーシスだけでなく、ARVCとかでもこういった問題を作れますし
炎症の活動性を評価するためにガリウムシンチを選ばせるという問題も作れそうですね。
あと、若年性の房室ブロックにはサルコイドーシスが重要だとcirculationで報告がありますので、それと絡めてもっとヒントを絞って出題されるということがあるかもしれないですね。

>サルコイドーシスならステロイドだろうという方もいるかもですが、炎症を起こしている部分をステロイドを投与することによって瘢痕化させ、不整脈の器質を増やすことで心室頻拍を悪化させたという報告もあります。もちろん、ステロイドで改善があったという報告もありますけれども、なかなか難しい点ですね。ステロイドという文言が選択にないのはそういう点でからと思われます。

ロバートさんのおっしゃるようにガイドライン上に心室頻拍悪化のリスクがまれにあると書いてある。この方は浮腫もなく血圧も保たれているので、プレドニンを投与することで予後の改善が得られるのでは？心病変が出たらステロイドの適応である。ガイドライン上でもこの症例ではステロイド全身投与の適応である。MTXが用いられることもあるようだ。

>不整脈バカさんの言われるようにアブレーションに対しても抵抗性ですが、心室頻拍のアブレーションにおいて心外膜アプローチを加えてアグレッシブに器質を焼くことで、心室頻拍の再発が有意に低下したということもJACCの報告がありますね。

確かその論文は陳旧性心筋梗塞後の心室頻拍が多く含まれているため、この症例に当てはまるかどうかということは難しいのでは？心サルコイドーシスの場合と不整脈の基質に違いがあるのは言うまでもない。そのことは、ロバートさん自身が述べられている。虚血では心内膜側に不整脈の基質が見られることが多いが、心サルコイドーシスは心筋内、心外膜、中隔深部など色々では？

ガリウムシンチよりも感度がいいPET-CTが登場してきても不思議ではない気がする。心臓MRIの画像所見と不整脈のリスク評価も最近のトピックである。臨床問題で扱われてもよさそうな気配はする。そろそろ、外れ選択肢に心臓再同期療法とかが登場してもいいような気がするが。不整脈の非薬物治療の進歩は目覚ましいので。あと、心筋生検の組織が提示される問題も出題されてもいいような気がする。

e

心電図を読んでもよくわかりませんでしたが、周りの人たちはwpwとafだったと思い、dを選んでいるひとがちらほらいたみたいです。この心電図ってVTに見えますが、周期が不規則でよくわからなかったです。