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第109回 国試速報掲示板
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D問題
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109D-33
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返信先: 109D-33
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>サルコイドーシスならステロイドだろうという方もいるかもですが、炎症を起こしている部分をステロイドを投与することによって瘢痕化させ、不整脈の器質を増やすことで心室頻拍を悪化させたという報告もあります。もちろん、ステロイドで改善があったという報告もありますけれども、なかなか難しい点ですね。ステロイドという文言が選択にないのはそういう点でからと思われます。 ロバートさんのおっしゃるようにガイドライン上に心室頻拍悪化のリスクがまれにあると書いてある。この方は浮腫もなく血圧も保たれているので、プレドニンを投与することで予後の改善が得られるのでは?心病変が出たらステロイドの適応である。ガイドライン上でもこの症例ではステロイド全身投与の適応である。MTXが用いられることもあるようだ。 >不整脈バカさんの言われるようにアブレーションに対しても抵抗性ですが、心室頻拍のアブレーションにおいて心外膜アプローチを加えてアグレッシブに器質を焼くことで、心室頻拍の再発が有意に低下したということもJACCの報告がありますね。 確かその論文は陳旧性心筋梗塞後の心室頻拍が多く含まれているため、この症例に当てはまるかどうかということは難しいのでは?心サルコイドーシスの場合と不整脈の基質に違いがあるのは言うまでもない。そのことは、ロバートさん自身が述べられている。虚血では心内膜側に不整脈の基質が見られることが多いが、心サルコイドーシスは心筋内、心外膜、中隔深部など色々では? ガリウムシンチよりも感度がいいPET-CTが登場してきても不思議ではない気がする。心臓MRIの画像所見と不整脈のリスク評価も最近のトピックである。臨床問題で扱われてもよさそうな気配はする。そろそろ、外れ選択肢に心臓再同期療法とかが登場してもいいような気がするが。不整脈の非薬物治療の進歩は目覚ましいので。あと、心筋生検の組織が提示される問題も出題されてもいいような気がする。
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