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第109回 国試速報掲示板
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D問題
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109D-33
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返信先: 109D-33
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e アドレナリンは禁忌では?これの症例にアドレナリンを入れたら取り返しのつかないことになりそうです。 ジゴキシンは効果発現が遅いので致死的にはならないものの、不整脈バカさんがおっしゃっているように、心筋の自動能をチャネルを通して活性化してしまうので、望ましくはないでしょうし、アトロピンは副交感神経を遮断して相対的に交感神経優位にするので、禁忌とまではいかないものの、避けるべきでしょう。アブレーションのときに、不整脈が出ないと焼けないので、アトロピンを負荷することってあるくらいですから。アトロピンはサルコイドーシスだとAV blockだろうということから作られた引っ掛け選択肢でしょうね。 ジソピラミドがこの症例のような、低心機能、心室頻拍を持つ患者にとって望ましくないという点で、「薬物治療を行っていない。」というのはいやらしい文言ですね。 近い将来、アミオダロンが正解選択肢になる時がくるのでしょうか? 安易に不整脈に抗不整脈薬を投与しないと言う点でこの問題からそういうメッセージを感じ取りました。深いですね。 サルコイドーシスならステロイドだろうという方もいるかもですが、炎症を起こしている部分をステロイドを投与することによって瘢痕化させ、不整脈の器質を増やすことで心室頻拍を悪化させたという報告もあります。もちろん、ステロイドで改善があったという報告もありますけれども、なかなか難しい点ですね。ステロイドという文言が選択にないのはそういう点でからと思われます。 陳旧性心筋梗塞なら心室瘤を切除することで綺麗に心室頻拍がなくなったという報告もありますが、サルコイドーシスは必ずしも不整脈の器質が心室瘤に一致しないので、適応を考える上では難しいですね。 不整脈バカさんの言われるようにアブレーションに対しても抵抗性ですが、心室頻拍のアブレーションにおいて心外膜アプローチを加えてアグレッシブに器質を焼くことで、心室頻拍の再発が有意に低下したということもJACCの報告がありますね。 この問題を将来改変して予想問題を作るなら、 サルコイドーシスだけでなく、ARVCとかでもこういった問題を作れますし 炎症の活動性を評価するためにガリウムシンチを選ばせるという問題も作れそうですね。 あと、若年性の房室ブロックにはサルコイドーシスが重要だとcirculationで報告がありますので、それと絡めてもっとヒントを絞って出題されるということがあるかもしれないですね。
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