悩ましいです。
球麻痺のあるALSで肺活量低下と嚥下機能低下あり。
b、cは早すぎます×
dは最近ALSで保険収載されましたが、臨床試験で有効性が示された対象は%FVC80%以上、発症2年以内、重症度1-2の症例です。FVC70%以上では有効性が確認されませんでした。嚥下関係なく導入できるのが利点ですが、本例は対象外でしょう。
eは薬剤的には適応になりますが、VFの結果では誤嚥が懸念されます。ゼリー等を用いての評価がされてないので、本当に全く飲めないかは分かりません。しかし、近いうちに飲めなくなるでしょう。

a胃瘻はフォローアップで持続的な体重減少がある例ですすめられます(米国神経学会のガイドライン)。本例は持続的、という点が微妙ではありますが、予後改善効果は見込めます。

胃ろう造設にあたり呼吸筋障害が強いと処置中に呼吸停止するリスクがあり、先に気管切開＋人工呼吸管理する例もあります。その境界が%VC50ないしは30で、50以上は胃瘻低リスクですから本例は大丈夫です。しかし時間が経つと呼吸筋障害が進んで胃瘻中等度〜高リスクになってしまう懸念があり、モタモタするわけにもいきません。

いきなり胃瘻？という疑問ももっともですが、問題文で「もっとも『検討』すべきなのは」とありますから、これらをトータルに考えるとa胃瘻造設かなと思います。