d

メルクマニュアル参照
http://merckmanual.jp/mmpej/sec12/ch156/ch156d.html

115以下で意識障害
よってA

b dは高血糖
cは低血糖
eは高Na　　で意識障害

aは循環不全だから、と思ったらyearnoteに意識障害書いてるね　あー

高血糖は一時的なものであれば意識障害は起こさないはず。大量のブドウ糖飲んだ直後とか健常人でもこのくらい上がるのでは？

>>4
ですよね。現にコントロール不良のDMの方が血糖値400や500、時には900近くまであるのに「何だか調子がおかしい」程度の訴えで来ることはあるようです。
現に親戚がDM診断されたときは400超えてました。

血糖異常は脳にとって最も影響があると思ってbcdは切って、Naがより正常値に近いaにしました。これは難しい

b
aは一見電解質と血糖問題ないっぽいけど血漿浸透圧低いから全体では低張性脱水で脳浮腫になって意識レベル下がりそう

dにしました
可能性が高いってのが引っかかりますね

確かに高血糖は低血糖に比べて意識しっかりしてる気がする。自信ないけどｂとｄならｂかなー、高血糖による偽性低Na血症で浸透圧は正常。ｄは脱水もかぶってそうで状態悪そう

高浸透圧→細胞内脱水→意識障害では？
SIADHではNaは120台までは低下するのでは？
高血糖だと意識は消失しないまでももうろう状態となり意識は清明ではないのでは？
aだと思います。

YNによれば急速に低Naになれば120台前半でも意識障害をきたしうるとのこと。
bは浸透圧が正常範囲であり高血糖によりナトリウムが下がって見えているだけだと思われます。

>12
浸透圧が正常範囲であり高血糖によりナトリウムが下がって見えてとは？

a
103-I67の症例が試験中頭に浮かんでこの問題の選択肢aに合致していると思い、選びました。
Na118、血漿浸透圧258、血糖124でありながら「意識は清明」との記載があります。参照してください。

難しい。
b) かな。高血糖に関してNaを補正すると130となり、これなら意識を保っていられそう。

Bにしました。血糖500以上の患者さんが普通に意識清明だったので。

ポリクリでインスリノーマの人が血糖毎日30台でふつうに過ごしてたからc選んでしまった！

ポリクリで肝臓がん末期の人が、肝性DMで血糖500くらい有ったけれども普通に意識清明だったのを見たのでBにしました。

b

ｂにしました。
浸透圧ギャップほとんどないのでケトン（-）かと。

B
浸透圧、低血糖から他は除外しました

>>17
同じく。結構30台で活動している人がいるんですよね。
実習がアダになってしまった。

aにしました。

再投稿です．割れていますね．難しい問題だと思います．

Na単独，血糖単独での評価では，意識障害の有無の一般化は難しそうです．
冒頭でdと回答した根拠ですが，DM→HHSになりかけの高齢者を想定しました．

20さんが指摘されている「浸透圧ギャップ」が本問の出題意図かもしれません．
http://www.jaam.jp/html/dictionary/dictionary/word/0602.htm
参考) 救急学会のサイト

本問の欠点は年齢記載が無いという点だと思いました．
新生児低血糖や，高齢者の慢性的な低Na血症(高齢者では低Na血症による意識障害の閾値は下がる)も考慮すると，b,cはどちらも両立しそうです．新生児の意識を「清明」と評価するのは，一般的ではありませんが．

パニック値を考えてaですってよ。賢い友達曰く。

高Naって結構高くても意識障害ってあんまなくないですか？
Eだと思うんですけど

解答：b
浸透圧が正常値に補正されており、bの検査値は、慢性の経過を示している。
よって、この患者に意識障害はないと考えました。

　血清Na値は高くても低くても意外と患者さんは意識は保たれることが多いようです。血清Na 109で来院された方がいましたが、意識は清明でした。Na 120程度であれば意識状態に影響を与えず、血液検査の結果を見てびっくりというのが実地での印象です。
　むしろ血漿浸透圧の方が意識状態に与える影響が大きいように思います。

a: 血漿浸透圧が低すぎます。おそらく意識障害をきたすと思います
b: おそらく正解だと思います。
c: 血糖が低すぎます。呼びかけると起きるかもしれませんがうとうとしていると思います。
d: 血漿浸透圧が高すぎます。患者さんはぐったりして意識障害をきたしていると思います
e: 同上

低ナトリウムは意識障害ということがわかれば、a、bで意識障害がない可能性が最も高いとは言えない気がします。現に、自分が救急現場でみた低ナトリウムの意識障害患者（jcs3けた）はいずれもabのような数字でした。そして低血糖は意識障害起こすわけでcも違う。
d、eのどちらがより意識が清明な可能性が高いかと考えると、高血糖、高ナトリウムどちらが意識障害起こしやすいかってわけですがどちらも起こす。
ここで「最も」高い とかんがえていくのがポイントですよね。意識障害きたすレベルの問題が起きている中で、意識障害起こさないとしたら、代償されている場合。
となると、bが答えになります。
では、bの高血糖はどうなるかというと、血糖コントロールついてない方とか、意識障害なくてもこの数値になる方とかもけっこういたりします。（昨日書き込んでから調べて書き直したはずでしたが、直ってなかったため、再度修正しました）

◆iCrip　速報掲示板　運営管理委員会◆
a　と d　の回答が多いようですが、全選択肢で割れてます。

aでしょう！！

内科の先生に聞いたところ、Jさんと同じことを言っていました

（血漿浸透圧）-2Na-（BUN）/2.8-（血糖）/18　を計算すると、
ｄだけピッタリゼロになってしまい、他の浸透圧を構成する要素が皆無ということになるので外しました。
aで解答したのですが、ｂの血糖値５４０くらいなら平気で歩いている人何人もいますね。浸透圧も代償されているようですし、ｂが正解に思えてきました。

↑訂正　ｃも０です。失礼しました。

高血糖の影響を補正すると、bはNa130、dはNa155となるので、bにした。

bが正解です。（自分の）考え方としては、最初に低い血糖値を見ます。臨床では低血糖は患者さんの生死に関わる上、すぐに補正できるから優先されるのです。cはすぐに選択肢から除外されます（かなり危険な状態です）。aとeは血糖値は正常ですが、aはかなりの低ナトリウム血症があり、血漿浸透圧も低く、危険な状態です。eは逆にかなりの高ナトリウム血症で、血漿浸透圧も高く、これまた危険な状態です。bとdが残りますが、bは一見して低ナトリウム血症があり、これを外したくなります。しかし高血糖の場合にはナトリウム値を補正しなくてはならないことを思い出して下さい。補正した値はだいたい130-134となり、正常値に近いものです。血漿浸透圧も正常範囲内です（高浸透圧がない限り、他に要因がない限りこの血糖値では意識障害は通常起きないと考えていいです）。一方でdは補正したナトリウム値は155-158と高い値で、血漿浸透圧も上昇しています。わりと面白い問題だと思いますが、肝心の患者さんの臨床像が全く提示されていないのが残念ですね。

なんか、今回は臨床的な問題を出そう出そうとしてわけのわからんことになってる印象があるね
面白いけど、この出題者は「本当に？」「根拠はどこから引っ張ってきたんですか？nはいくつなんですか？」って質問に明確に答えられるんだろうか

具体的な補正式までは知りませんでしたが、36さんと同意見でbにしました。
血糖値が400mg/dLまでは100mg/dL上昇ごとにNaが1.6mEq/L低下し、血糖値400mg/dL以上では100mg/dL上昇ごとにNaは2.4mEq/L低下すると言う報告はあるようですね(Hillier TA, et al.: Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. Am J Med. 1999; 106: 399-403.)。
これで計算するとbはNa 131.2mEq/L程度になったので、bで良いかなと思います。

bですね。

非常にいい問題だと思います。
実習でしっかり学んだ人はできるはずです。
実際に臨床やってると、低ナトリウム血症をみることは、本当におおいです！
まず、何をするか？浸透圧を必ず図ります。
浸透圧が正常なら、偽性低ナトリウム血症です。
研修医になったら、嫌というほど、目にしますよ。
まずは、浸透圧を必ずチェックしてください。

正解はbです

低ナトリウムだ高血糖だといっても意識障害の原因は浸透圧ということです
浸透圧が正常なら脳神経への影響はないので意識は保たれる
低血糖は別