【解説】アプローチ　
①62歳の男性
②右眼の視野に見えにくい部分がある
③気管支重積、喘息発作の既往あり、加療中
④視力は両眼とも(1.0)
⑤眼圧は右27 mmHg、左20 mmHg

画像診断　別冊No. 9Aの右眼の眼底写真では、視神経乳頭陥凹が6-7時方向で局所的に拡大し、7時部位に乳頭上の網膜静脈がクランク状に走行（bayoneting）している。網膜神経線維層欠損の有無は不明である。別冊No. 9BのGoldmann視野検査では上側のBjerrum暗点と鼻側階段がみられ、9Aの乳頭形態異常を反映した視野と考えられる。

診断名　 右緑内障性視神経症（設問文のみでは原発開放隅角緑内障なのか、その他の型の緑内障なのかは判断がつかない）

緑内障治療の基本は眼圧下降である。眼圧をどこまで下降させるか、もとい、目標眼圧をどこまで設定するかは、病期進行のみならず様々な因子で判断しなければならないので難しい問題である。しかし高眼圧であること、既に緑内障性視神経症を生じていること、比較的若年（余命は20年以上見込まれる）であることから、少なくともベースライン眼圧の30%以上の眼圧下降（したがって20 mmHg未満）は必要であろう。選択肢の中ではβ遮断薬、副交感神経刺激薬、プロスタグランディン関連薬が眼圧下降作用を有するが、副交感神経刺激薬の眼圧下降度は極めて小さい（せいぜい1～2mmHg）ため、第1選択薬としては不適切である。また、気管支重積、喘息発作があるため、β遮断薬は禁忌となる。よって本例で使用できるのはプロスタグランディン関連薬ということになる。

ａ ×
ｂ ×
ｃ ×
ｄ ×
ｅ 〇

正解：ｅ

ｅ

副交感神経刺激薬を選びました。友人に喘息で禁忌じゃない？と言われましたが禁忌でしょうか？β遮断は禁忌っていうのはわかりましたが…

副交感神経刺激点眼薬は喘息では禁忌とはなりません。
ただ、色々と問題の多い点眼薬です。
眼圧下降機序は毛様体筋収縮牽引によって惹起された、
経Schlemm管流出路の増大によるものですが、
先述したようにその程度はたかが知れています。
また、前眼部炎症が共在した場合、炎症を増悪させうること、
長期使用により虹彩後癒着や周辺虹彩前癒着を促進させうることが
知られています。
結果、実際の臨床では使用目的がかなり限られており、
原発閉塞隅角症に対する瞳孔ブロック解除の初期治療に
用いられるぐらいであろうと思われます。