c

c

術後出血→ショック
酸素投与、外液投与、貧血あるので緊急輸血、外液投与に反応しなかった場合カテコラミン投与必要なので、a,b,d,e は必要。
血小板は今後DICなどになり、必要になるかもしれませんが、現在15万あるので、いますぐは必要ないでしょう

e
出血性ショックにノルアドレナリンは必要ないのでは？

十分な補液下におけるカテコラミンの選択の中にノルアドレナリンは入っていますよ。

c
出血性ショック患者の対応です。臨床でも非常に重要かと思います。NAdで末梢循環を締めることで、腸管にプールされている血液を脳循環に回します。

cもeもしません。しかしあえていうなら現地点ではeのノルアドレナリンは不適切ではと思います。明らかに輸液/輸血が重要で、出血源コントロール無しで昇圧剤でなんとかするのは、不要な臓器虚血を招きかねないと思います。
しかしそれにしても血小板輸血もおかしいので、この問題は不適切もしくは説明不足なのではと思います。

出血性ショックにノルアドレナリンで末梢血管締めたら死ぬのでは？

ノルアドレナリンのDIをご覧ください
＞循環血液量低下を伴う急性低血圧ないしショック
と、あります。

もちろん「十分な”補液”や”輸血”に対応しない場合」という意味だとは思います。ただ、必要ないわけではないようです。そういう意味では>>6の言っていることは正しいと思います。

問題にある「次に行うべき処置」の「次に」という解釈が、”2番目”にという意味なのか、”以後”（未来的にありうるかどうか）という意味なのか。僕は後者でとりました。ただ、そんなこと言ったら以後血小板が下がる可能性があると捉えるならcもありだとおもいます。つまり、解釈の違いで答えが変わる可能性があります。

状況論でしかないけど　腎部分切除、どこからの出血かってのは確かに問題
出血源が腎の切離断面とかなら廃絶上等でノルアドもありかもしれんけど
要するに腎全体の血流を落とす手も考えうる　ただ･･･この状況下、よね

「どっから出てんねん」ていう状況で次に投与「すべき」という表現は強すぎる
腹腔内出血なのは尤もらしいけど、腎由来かどうか不明なら優先順位は落ちる
きれいだった排液が血性になったのが２時間後・急になら･･･推定はするけど
「次の用意」ならノルアドよりむしろ最悪に備え開腹「準備待機」を入れたい

c,eどっちも不適当でよい気がします。臨床ならノルアド使わずに、血小板持ち込んで手術すると思うけど次に行うべき処置、だからな。。。

c

血小板輸血を今後する可能性もありますが、厚生労働省の血液製剤使用指針からは現時点の血液検査所見で血小板を投与するのは過剰輸血であり、臨床的にもしないと思います。
根本的には輸液・輸血によって循環血液量を増加させることですが、すでに血圧52/46mmHgで、出血中の患者で輸液負荷のみで血圧上昇を待つバイタルではないと思います。輸液・輸血を行いながらノルアドレナリンで血圧を維持し、循環血液量が満たされるにしたがってノルアドレナリンを減量すればよいと思います（集中治療医なので、実臨床でもそうするかと）。

NAｄはつなぎで普通に使う
血小板はありえない
➡ｃ

厚生労働省より
急速失血により24時間以内に循環血液量相当量ないし2倍量以上の大量輸血が行われ，止血困難な出血症状とともに血小板減少を認める場合には，血小板輸血の適応となる。
この場合ではあてはまらないですか？

ノルアド単体ではいきませんが、輸液負荷しながら血圧維持のために血管収縮作用による血圧上昇をはかるのなら不適切とはいえないのではないかと思います。
ショックは血圧が命かと。

E
ノルアドは、血管収縮作用が強く、出血性ショック時に使用した場合、血圧が上昇 しても組織の阻血を生じる危険性がある。
アナフィラキシーショック以外のショックで初期から投与されることはない。よって一番やらないのは、ノルアド。

ともあれ、血小板15万あるから、血小板いれるのもイケてない。
どっちが不適切といったら、ノルアドじゃないでしょうか。

ceどっちもしないんじゃないかと思ってとても悩みました
血小板15万で足りてそうだし、ノルアドも使わなさそうだし…
必修ってことでみんなが考えそうなのがノルアド=敗血症だったので、ノルアド選びました
少数派に入ったので、自分がずれてたみたいです

e
外液全開でいきつつﾉﾙｱﾄﾞ併用は救外でよくあります。
あと、薬の適応はDIをみて判断するのでなく、ガイドラインをみましょう。DIは製薬会社がつくったもので、ウィキ◯ディアくらいの信頼度です。

学生と臨床医の間のギャップが垣間見える問題。
これ割れるんだ～と正直思った。
cが明らかに論外でこれが正解。ていうか逆に血栓症のリスクを誘発しかねない。
eのノルアドレナリンは外液や輸血と並行して普通に使う。まず大事なのは出血源の止血と体血圧の維持。ノルアドレナリンは延々と投与しておくのがダメなだけで初期の投与はアリ。

受験生です。cとeきれませんでした。
次に行うべきの『次に』がどの時点か。ノルアドレナリン使用は十分な補液下であれば行うとのことですが、単剤では出血性ショックには用いないといくつもの文献で確認しております。

医学生は医師国家試験の問題から医学を学びます。
そういった点からもこの問題でノルアドレナリンを『次に使うべき処置』としてしまうと、今後誤まった知識を持った医師が生まれる可能性が高まってしまうと考えました。

109D-31が類題。当時のicripでも昇圧剤いくかどうかで揉めてる。で、結局いかずに”直ちに”手術となっている。輸液して反応性悪く、輸血した後の次の対応を聞いている問題。今年のサマライズでもこの話題は扱ってましたよね。
この112B-33もSIが3付近なわけですし、コントロール不能の出血性ショックと考えれば輸液しようが輸血しようがeの昇圧剤が不適だと選べそうですが…

不適なのはc(つまりこの問題の正解はc)の可能性が濃厚なんですけど・・・