F問題
| タイトル：111F-24 | コメント数：61 | 割問 注目 |
1： ゆみちゃん
D.
2：
abc
って禁忌じゃないの？
3：
dかな
鼻カニューレは3Lくらいまでしかできなかったような気がします
4： 忙しいしのちゃん
ｄ
COPDのCO2ナルコーシスを考え、臨床をふまえた良問だとおもいます。
5：
ナルコーシスでは呼吸困難にはなりません。呼吸困難の人には酸素投与が基本です。鼻カニューラでは口から酸素が漏れるので、bでいいと考えます。10リットルではナルコーシスになる可能性があり禁忌ではないと思いますが、適切ではありません。ナルコーシスを疑えばバルブマスクすればよいだけです。
6： たーいー
答えはここにはない。それが答えです。
7：
PaO2の低下は致死的なので、CO2の蓄積を認めても酸素化を優先するのが基本である」（内科学第7版、朝倉書店、P.719）
8：
kekimura.blog.so-net.ne.jp/2009-04-09
9： 初期研修医
c 鼻カニューラで5Lは流さない。
e 酸素下げてるので×
d p/f比が約250と酸化悪いので0.5L上げただけで、酸素が良くなると思えない。
aかbだか、まずと言われたら少ない酸素を流すべきなのでbかと。
10：
aかb。自発呼吸止まっても救急外来なんだからマスク換気できるでしょう。
11：
b
12：
二酸化炭素が高いでナルコーシスと診断するのは、データだけみて患者をみていないとあうこと。必修では、患者をみないやつは医者になるなというメッセージを感じる。
13： TST
これは殺しにきてるな…
現場だったらABもあり得るけど国家試験であることを考えるとvital異常大きくなくABGも著名なアシドーシスなし。PaCO2とPaO2はベースの値見るけどそこまで悪すぎない印象。Dじゃないかな〜
そもそもAかBだとしたら判断根拠が難しすぎるし…
14：
a、bは禁忌になりますか？
15：
aはやりすぎかな
c、鼻で5lは患者苦しい
d、0.5l上げるだけでいいの？
e、そこで下げるか普通？
bにしましたがテキトーです、正答期待してません。
16： 研修医のはしくれ
dだと思うよ。
PaO2 60あるなら焦ってナルコーシス覚悟で高流量酸素行く必要ないもん。
どうせこのあとCTとか撮るんでしょ？いくら救外ならマスク換気できるって言っても変なタイミングで呼吸止まられたら低酸素脳症のリスク高すぎるよ。CTの間はマスク換気できないんだからね。
17： 研修医h
a
ナルコーシスおそれて酸素投与躊躇できない
bは5lにする根拠ないでしょう。
18：
dという方は呼吸困難が主訴のHOTでカヌラ1LのCOPDの急性増悪に対して1.5L流して様子みるんですか？1Lと1.5LってFiO2 2%程度しか違いませんよ？
19： よなごがんばろう
d一択！
ガスで酸素ギリギリ、もともとCOPDあり
増悪かなんかで受診。酸素が足りてるんだったら無理にあげる必要ない、あげて検査してるうちにCO2溜まっていきます。入院してNPPV管理でしょ！
呼吸器内科医
息苦しいなら酸素どんどんあげるんですかね(24番)？
実際の現場では吸入薬使ったりします！
むしろ、？Lだったら大丈夫とかいう根拠をガスから判断するしかないのでは？
20： 呼吸器内科医
駄文になりますが、初期対応なのでd以外はないでしょう。おそらくspo2は90くらいと予想されます。
おそらくこの人を対応した救急医は「呼吸苦しそうだな。でも呼吸数は20。spo2は90。熱もないし血圧も下がってない。
まずはガスを取るとして、酸素少し多めにしとくか」と考えます。酸素5リットルってけっこうやばいです。
消去法でいっても、10リットルは感覚的に多すぎ、0.5リットルは減らす理由がない。
5リットルでカヌラかリザーバーかですが、決まりはちゃんとありますが、そんな細かいことを国試で問うとも思えず。
そしてdの間違い要素がありません。
dをして、よくなるとは思えないという方もいますが、よくならなければ徐々に増やしていけばいいんですよ。
21： ほろ酔い研修医
d
在宅酸素療法やっているような慢性的な呼吸不全の患者ならPaO2 60＝SpO2 90％あればまあ十分。とりあえずカヌラ3L程度ではナルコーシスにはならないと言われているので、そこまであげるのが普通だと思われ。それでSpO2下がるようなら、挿管覚悟で酸素あげていくが、今ではない。
必要以上の酸素は酸素毒性もあるので、最近は推奨されていないし、まあ必修なのでナルコーシスのことを考えてとけばいいでしょ。
22：
学生目線だとaとbって区別つかなくないですか？どれくらいの流量が適切かなんてわからないし…
とおもってdにしました
23：
臨床の先生達で議論が分かれるのを必修に出すって何事！？(✽´ཫ`✽)
24：
90%で酸素化まぁ十分と言ってる方は、主訴の呼吸困難と喘鳴著名をどう説明するのですか？
息苦しい人に苦しいねー、じゃあ酸素0.5Lだけ上げとくね、っていう医療をされているのですか？
25：
bと思います
26： たいちょん
dで確定。病歴、身体初見、ABGよりCOPD急性増悪であり酸素化は比較的保たれているため、「初期対応」としてはnasal 1.5Lで十分。0.5いじっても劇的には変わりませんが、このケースでは酸素を慌てて上げないでね！という出題者からのメッセージでしょう。0.5下げるとアシデミアが進行するので不適切。根本的な治療としてABCアプローチ(抗菌薬、気管支拡張薬、ステロイド)が必要。酸素投与だけで呼吸困難が治ると考えている人が多すぎです。COPD急性増悪の実臨床においては、特に救急搬送の際にバカみたいな高濃度酸素投与で来ることもあるので、ABGチェックしてすぐに酸素を下げてます。研修医であればSpO2:90%程度に調整する呼吸器内科の上級医の姿くらい見ているはずで、議論にすらならないのでは？学生には難しいと思いますが・・・
27： ポンコツ研修医
d
なんの根拠もないのは前置きで…こういう患者はガスがそんなに悪くないので選択肢にないですが、まずはカヌラ2-3リットルに上げて5-10分様子見てSpO2上がらなければマスクに変えてみようかなって場面が多いです。それに近いのは選択肢dかなと
カヌラで5リットルはしませんし、こういう緊急性がない人に1リットルからいきなりマスク5リットルにかえるのはみたことありません。
根拠は特にないので信憑性はありません笑
28：
国試の必修だしナルコーシス考えればdか
いやいや主訴を重視するなら0.5lだけ上げるのもなぁ‥‥
せっかく苦しいよーって言って病院来てるんだからもうちょっと何とかならんもんかね
29：
これの解答は確実にcです。
30： チャラ
b これは自信ないし一意見ですがCO2:55Torrならまだ酸素上げても大丈夫ではないかと思いました(勿論危険覚悟で色んな準備した上で)。COPDの患者でSpO2 90%あれば十分というのは確かにそうですが、やはり主訴の呼吸困難は無視できないかと。必修にしては難しすぎる気が…
31：
国家試験的には6Lくらいまで鼻カニューラOKみたいです。
32： 呼吸器内科医
喘鳴と呼吸困難を重視して1.5リットルだけってどうなの？という意見ですが、そりゃそれでよくならなかったら考えますよw初期対応でよくならなければ対応するのが医者です。
逆に、やべーぜーぜーいって苦しそうだ、酸素いっぱい入れとこうって医療なら、学生でもできるのでは？ガスなんかいらないし、まさに患者を見る医療って感じで私は好きですけど。
33：
鼻カニューラ1.5Lはさすがにないですね。
34：
合否に影響しない問題であることは間違いないでしょう。
35： クソ医者
いくらガスでPaO2:60Torrとはいえ呼吸困難で会話もマトモにできない人にナルコーシスを恐れて酸素を与えないという選択肢はないのでは。そんな状況で1L/minが1.5L/minになったところで大差はないでしょう。
となるとa,b,cですが、鼻5L/minはかなりの苦痛です。そして個人的には5L/minじゃこの呼吸回数でリザーバーを満たせるか不安（500ml流れるのに6秒かかる）ですね。ということで異端ですがaを推します。
現実的な初期対応としてナルコーシス考慮するなら鼻3-4L/min、リザーバーなしマスク5-6L/minで様子見というところでしょうか。
36：
98回の国家試験に同様の設定をした問題があります。今回の症例よりPaCO2が高く、PaO2が低く設定してあり、またHOTも導入していない症例に対し鼻カニューラ5L投与したところ、意識障害をきたしたという問題です。
逆に考えると今回はすでに1L投与してあるので、5L投与しても意識障害をきたさないケースが考えられます。
37： ただの研修医
d？
問題の選択肢悪すぎる。1.5って微妙すぎ！1ℓでダメなら普通カニューラ3ℓで様子見る。1か5ℓで選ばせるとか作問者やばいぞ
いきなり5にするのは明らかにガス悪くてサチュレーション上がらない時
38： megu
■人工呼吸器患者においては，より低いSpO2での管理でよいと考えられているが，明確なコントロール域の検討はなされていない[22]．実臨床ではSpO2>98%の時間が長い患者が多いなど，過剰な酸素投与が頻繁に行われている実態も観察研究として報告されている[23,24]．近年のSuzukiら[25]の予備前後比較研究では90-92%での管理でも問題はなかったと報告されており，また，ICUスタッフへのアンケート[26]では90-92%での管理プロトコルは容易であったとの回答が9割以上であった．この管理域がbestであるかについて今後予備RCTが組まれる予定である．
■COPD患者においては酸素投与でCO2ナルコーシスが生じるリスクがある．しかし，臨床現場では「COPDだから一定以上の酸素量を投与してはならない」という誤解がよくあり，中には看護指示で「酸素は最大5L/分まで．改善なければドクターコール」としている医師もみかける．しかし，COPD患者では血中酸素濃度が上昇しすぎることが問題であり，呼吸不全に陥っている場合は酸素投与を躊躇してはならず，酸素投与量よりもSpO2を見て判断すべきである．
■Austinら[27]は，COPD急性増悪患者の救急搬送時にSpO2 88-92%管理群と酸素8-10L/分投与群を比較した405例RCTを行い，SpO2管理群の方が死亡率が有意に低かった（2% vs 9%; RR 0.42; 95%CI 0.20-0.89; p=0.02）．Plantら[28]は，COPD急性増悪患者でPaO2＞75mmHgの患者の多くが呼吸性アシドーシスを示しており，低酸素血症と呼吸性アシドーシスを回避するためにはSpO2を92%以下にコントロールすべきとしている．GOLDのガイドライン[29]においても，COPD急性増悪に対してはSpO2 88-92%を推奨している．
39： megu
酸素化とは、酸素が血液に取り込まれることです。PaO2 60mmHg以上（SpO2 90%以上）を目標とし、酸素化が不良な場合は、吸入酸素濃度を増やすことで対処します。通常はSpO2モニターでリアルタイムにモニタリングします。
換気とは、血液がCO2を肺胞に放出し、それが呼吸によって体の外に出されることです。
CO2の値を目標にするのではなく、呼吸性アシドーシスによるアシデミアの程度を指標とし、 pH 7.2〜7.25以上を保つことを目標とします。（pH 7.2未満では人間の臓器機能の維持が困難になるため）
40： pen
d
呼吸回数20回/分は正常上限、pH7.35・PaO2 60は正常下限であることからバイタルや血液ガスは大きく崩れていません。COPDの急性増悪による気管支攣縮で血液ガスと解離した強い自覚症状が出ている（低酸素を主因とした症状ではなく）と考えると、根本的には気管支拡張薬の使用が望まれる状況だと思います。
設問は酸素療法についてですが、低酸素による症状でないとすると、多量の酸素投与は不要ですし、ナルコーシスによる呼吸抑制出現の可能性が高いと思います。よって、鼻カニューラ1.5L/分程度で開始するのが良いと思います。
国家試験問題としては難しいですね。
41： megu
>>38,39から考えると、
PaO2 60(SpO2で90前後)はあるので、高用量酸素投与をする必要はない＝abcは不適
pHは7.35であり、今以上に酸素を減らして、換気ドライブを刺激する必要はない＝eは不適
で答えはdだと思います。わざわざ動かさず、1Lのままでもいいと思いますが・・・
エビデンスで言うととてつもなく面倒ですが、医師になってしまえば自然に手が動くところだと思います。
42：
呼吸器内科医さんへ
不勉強で誠に申し訳ないのですが、たった0.5l増やすだけで主訴である呼吸困難が和らぐ可能性は臨床的にはあるのですか？もし宜しければ御教授ください。
44：
学生の視点から、
1わざわざCOPDで聞いている→CO2ナルコーシスを想定させる
2 酸素療法による適切な「初期」対応は という設問
3 呼吸数、pao2そこまで酷くない
なのでこの設問の意味は
「リザーバー付マスク or 鼻カニューラ どちらが適切か？」ではなく
「CO2ナルコーシスを発生せず、pao2を是正していく方法は？」
と考えました
45：
わざわざ夜の救急外来っていうシチュエーションに対してdは腑に落ちないです
46： megu
>>45
シチュエーションでいうと、この人は「救急搬送」ではなく「夜間救急外来を受診」しているわけで、家から病院まで自力で来られる程度の全身状態であるわけです。そういう人に高濃度酸素は基本的に使いません。
47：
はあああなるほど。きちんと文献を提示していただき、研修医ですが勉強になりました。
あ、ちなみにこんなん必修の3点で出しちゃう作問者は来年から国試作らなくていいです
48：
私もbを支持します
49： 暇な医者
dだよ。
PaO2 60あるから焦んなくていいからちょっとずつ酸素上げるのが正解なの。ちょっとずつ酸素上げてもSpO2なりPaO2が下がっていくようならナルコーシス覚悟で高流量酸素にする。最初からナルコーシス作りにいくなんてもってのほか。
ちょっとだけ上げて呼吸困難が改善するのかって疑問に思っているやつ多いみたいだけど、真面目な話やってみなきゃわからん。改善しない可能性も十分にある。でもそれでいいんだ。酸素微増でその場はつないで、その間に薬を用意するんだよ。
50： チャッピー
先生方のご意見ですら割れていますが、大変参考になります。
データから状態は問題ないと少なめにされている根拠も納得ですが、ですが！それでも
必修の鉄則は主訴に帰れ、だと思うのですが
51：
Cについてだけど、別に悪くないよね。一応鼻カニュラは4~5までいけるはずだよ。高濃度酸素吸入にもならないし酸素流量を上げておくのは悪い事ではない。むしろ1.5にしてなんか変わるの？？
52： ST
※50
「必修の鉄則は主訴に帰れ」は、医学生とか予備校講師が勝手に言ってる受験テクニックで、問題作成者が言ってる訳でもなく、医学的な事実でもない。初期対応としてはdを行う。自分はcを選んでしまった。まあ、差はつかない問題。
54： ST
あるんだ
55： プーさん
鼻カヌラで4-5ℓは患者が苦しいからやらないです
56： 呼吸器内科医
0.5リットルで改善するかという疑問ですが、改善する場合も十分あるということです。そして必修の鉄則である主訴に戻れもこの問題でも当てはまりますね。
例えば、若い人が同じ血液データなら何もしません。ですが患者は呼吸困難を主訴できてるので酸素はあげたいです。
正答の導き方は以前の書き込み通りですが、なぜ5リットル行かないのかは働き始めて実感してもらうしかないですね。
5年後あなたが同じ場面に出くわして、新米研修医が5リットル投与しようとしてれば一喝するでしょう。
それにこの手の問題は合否に影響せず、いい思い出になるはずです。
これが正解なら受かっていたという人は、そもそも医者とはご縁がなかったということで。。
57： タナカ
3日目のG46で似たような問題があって鼻カニューレ2リットルで
CO2ナルコーシスを起こしてましたね、、そこから推察するにdが答えかと、、ただ、この問題の疑問点を解決するために調べておけば、NIPPVを選べたのに、、残念
59：
cは禁忌になりますか?
60： 125
初歩的な質問で申し訳ないのですが、この患者さんは“呼吸困難のために会話もできないような口呼吸”というような状況かと思うのですが、鼻カヌラって口呼吸の人でも意味あるんですか？
61：
a、bが禁忌かと思ったけど、よく考えるとeが一番禁忌な気が…
去年も酸素止めて血ガスが禁忌判定されてましたし
63：
KSR直前講座の呼吸器の問題３、４でCO2ナルコーシスに経鼻5Lは行き過ぎって言ってましたがこれの的中問題ではないのかな。なのでdで
64： 7ねんめdr
dの一択です。
PaO2 60あってa,bを選ぶ理由がない。
65：
厚労省公式解答はDでした。
除外問題にはなりませんでしたね。
| 番号 | タイトル | コメント数 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 111F-1 | 7 | |
| 2 | 111F-2 | 6 | |
| 3 | 111F-3 | 9 | 割問 |
| 4 | 111F-4 | 4 | |
| 5 | 111F-5 | 6 | |
| 6 | 111F-6 | 5 | |
| 7 | 111F-7 | 10 | 割問 注目 |
| 8 | 111F-8 | 6 | |
| 9 | 111F-9 | 11 | チョイ割 注目 |
| 10 | 111F-10 | 18 | 割問 注目 |
| 11 | 111F-11 | 8 | |
| 12 | 111F-12 | 7 | |
| 13 | 111F-13 | 5 | |
| 14 | 111F-14 | 4 | |
| 15 | 111F-15 | 4 | |
| 16 | 111F-16 | 8 | |
| 17 | 111F-17 | 10 | 注目 |
| 18 | 111F-18 | 8 | |
| 19 | 111F-19 | 3 | |
| 20 | 111F-20 | 5 | |
| 21 | 111F-21 | 5 | |
| 22 | 111F-22 | 6 | |
| 23 | 111F-23 | 7 | |
| 24 | 111F-24 | 61 | 割問 注目 |
| 25 | 111F-25 | 5 | |
| 26 | 111F-26 | 4 | |
| 27 | 111F-27 | 12 | 注目 |
| 28 | 111F-28 | 6 | |
| 29 | 111F-29 | 16 | 注目 |
| 30 | 111F-30 | 12 | 注目 |
| 31 | 111F-31 | 4 |
