くも膜下出血
e

bにしました

経過、画像からSAHと考えられるため腰椎穿刺の必要はないのでは？
よってe

ｂ選んでしまいました。
禁忌の可能性ありますかね？？？

e
頭痛だけで意識はせいめいなのを、こうしろうが、わざわざラストメッセージで体張ってデモンストレーションしてた。

eにしました。心なしか側脳室下角が開いているようにみえたので
水頭症で禁忌が怖く、bは選べませんでした

うっ血乳頭確認の前にルンバールはアウト

bかと思ったがもはやSAH確定してる以上は要らないか
eで動脈瘤とかの原因探った方が無難
分からないけど試験的には明らかなSOLないしbは禁忌ではないとは思う

発熱もあったので髄膜炎との鑑別も含めbを選択しました。自信はないですが禁忌にはならないと思います。

e
ペンタゴン

c

この画像、骨とかアーチファクトが映っていてよくわかりませんでした
真ん中に見える部分はトルコ鞍であって出血じゃないかと
右上が出血でしょうか？
とても曖昧な画像に感じました

このsliceということは出題者はSAHのniko-niko sign を示したかったのだろうか?

マイナーリークでbでは？

bは禁忌判定になるかはわかりませんが、実臨床でやったら裁判なるかもですね。
Dr.KSRの好きな側脳室下角か開いてるように見えます。これは脳圧亢進のサインなので、腰椎穿刺をしたら、脳ヘルニアになるかと思います。

小脳虫部のhigh intensityはなんでしょうね

画像上明らかなSAHに対してルンバールする意味って何？

左のSylvian hematomaがあり左のMCA破裂が疑われる。両側の下角が見えているので、脳室拡大のサインと言ってよい。橋前槽にも出血があり、第四脳室の血腫は（小脳虫部ではない）refluxであろう。中央のhighは後床突起。artifactではない。画像としては、全然曖昧な画像ではなく、当然答えはe。bが禁忌かは不明。禁忌の可能性はある。

この画像は明らかにSAHで、この画像で見逃した時点で裁判になってもおかしくないと思います。確定診断がついている以上、診断目的でしかない検査を行う意味はないかと。早く治療に向けた行動をしましょう。eで。

頭蓋内圧亢進があればクッシング現象が起きるはずだからbは禁忌までいかないでしょう。eにしましたがw

SAHなのは画像で分かったがなんで項部硬直やケルニッヒが陰性なのかがわからない。

三苫的にはbらしい。

>21 感度、特異度って知ってる？

脳神経に異常なしってわざわざ書いてるんだから、視神経乳頭に問題はないのでしょう。
ルンバールは絶対禁忌ではないと思う。

でも造影がいいのかな。わかりにくい画像だけど、出血らしきものが見えるし…。

>>21
項部硬直とかは髄膜刺激症状というように、髄膜の炎症や髄膜が引き伸ばされたりしたら見られます。なので、この患者さんではそれほど脳圧が亢進してないのかもしれません。（初めは近所の診療所に行ったくらいの頭痛ですし）

というわけなので腰椎穿刺は禁忌にならない可能性が高そうですね。
本問には「walk inで来院するくも膜下出血の人も多いぞ！」ってメッセージもありそうですね。

23，25

なるほど…
でも必修問題でそこまで考えさせるか…

ｂ
非常に判断に迷う問題です
100H18のように直後に運ばれてCTで確認後、脳血管造影する問題がありましたが
今回は2日経っていて、画像が不鮮明であり、髄膜刺激症状を認めずクッシングもないので、不明熱として髄膜炎との鑑別も含めて確定診断のために腰椎穿刺をするという古典的な文脈にとれます
もちろん画像で明らかととるなら脳血管造影ですがどうでしょうね
一部等吸収領域への移行も見られますが完全にわからないわけではないですし

>>26
試験後にゆっくり考えたからわかりましたけど、試験中は「くも膜下出血っぽいし脳圧亢進あったら怖いから、とりあえず腰椎穿刺は選択しないようにしよう」ってくらいにしか考えてませんでした。
ただ、walk inで来るくも膜下出血の患者が案外多いということを知ってなかったら、私自身診断悩んだでしょうね。

e
僕も>>27のヒラクさんと同じような考えも浮かんだのですが、画像診断に自信ないため自分がわかってないだけだと思い、主訴の突然の頭痛を信じてeにしました。後で調べたら、やはり今はこの状況で腰椎穿刺しないそうなので、その格言は忘れていいらしいです笑

aの経過観察って禁忌！？？

bを選びました。eと凄く悩みました。

画像上初めは出血を疑ったのですが、髄膜刺激症状がなく、アーチファクトもあり得るのか？と途中から考え出し、さらに37.8度の発熱があったと書いてあったので、無菌性髄膜炎も一応鑑別させているのかと思い、腰椎穿刺をしてから、治療に移るのかと思いました。

しかしまぁ、画像を明らかととるならもうeですね。

b
救急の先生にお聞きしてみましたが、このCTではダビデの星とは言い切れないそうです。必修問題なので、ダビデの星を見せたい場合はもっとわかりやすいCTを使うだろうとのことです。

問題の意図としては、突然の頭痛でSAHを疑わせ、それにも関わらず髄膜刺激症状もなく、画像でもハッキリしない時は次に何をすれば良いかという問題だそうです。

頭蓋内圧亢進が心配な方もいらっしゃるとは思いますが、ルンバール前のうっ血乳頭のチェックは簡単にでき、必修問題なので、逆にルンバールを禁忌にしたいのなら文章にうっ血乳頭のことを書くだろうとおっしゃっていました。

bを選びました
どうやら禁忌肢ではなさそうで安心
でもeでもいいから複数の正答肢になるのかな？

問題の意図からすると、経過観察が一番の禁忌選択肢だと思う

b
27と32が正しそう
テコムは結局eにしたらしいけど
わざわざ所見で惑わす理由が無いからな

これは典型的なダビデではないが、これ見てくも膜下出血と思わない人はいない
ここでｂって言ってる人も一年後にはbはあり得ないってことに気付くはず

めっちゃ、ダビデに見えたからeにしてしまったが、、、典型的ではないんですね。
不安になってきた、、、。

e
放射線科医です。
画像所見に関しては18： jms78033さんと同様の意見です。
迷う余地のない明らかなSAHです。これを実臨床で見逃したら、訴えられて負けます。 
治療方針を立てる上でCTAは欠かせません。

＞３７
もっと早く書いといてくださいよ