c

低Na．補整が必要です

水中毒でa？

まずならばcかなー

c
かなりの低Na血症であり、症状もバリバリあるので補正が必要です。
補正スピードに関しては議論が分かれるところのようですが。

BorC

Posm≒255　のため低張性低 Na 血症。
尿osm→300-480　→水中毒は除外

傾眠　軽症、慢性-急性。脳浮腫を予防するために
3 %食塩水による迅速な補正を行う。
Na補正速度は，原則として0.5 mEq/l/hの上昇

食塩負荷で補正
まずは生食につないで、適宜塩化ナトリウム混注？

急速な Na 補正は浸透圧性脱髄症候群を起こす危険があるので
必ず血清 Na 濃度をモニターし、高張食塩水投与速度を調整する。

C

“食塩負荷”てそもそもそもなんやねん

SIADHかもしれないけど、まずならcかな。1日に10meqi以上上げてはダメだから、154meq/lの生理食塩水でまずは十分

a?

a
SIADHだからまずは水制限でNa補正では。
水が溢れている体に、生食=水負荷をしていいの？

b
siadh薬剤性による。aかbで迷って、bにした。

bうめぼし

点滴で悪化してるのでaだと

バソプレッシン受容体拮抗薬を使うと水が出すぎて高ナトリウムになったのは見たことあるんだけど。検査所見は低尿酸血症とSIADHそのもの、解せん。正しい解説望みます。a. 水制限が正解か？

これまじで分からんかったww
そもそもなんでトルバプタン飲まされてるのか
まずそこから意味わからんww

b
うめぼし食わされてる患者みた

化学療法の副作用でSIADHになっているのでトルバプタン飲んでるのだと考えました。
近医で輸液負荷(たぶん5％ブドウ糖液)されて薄まって低Na血症悪化

まず、ならば水制限では。
もちろん生理食塩水+ループ利尿薬または高張食塩水+ループ利尿薬をやると思いますが、答えが2つになってしまいます。

心不全やADPKDの既往もないのにトルバプタン（モザバプタンかも？）を飲まされている理由が全くわかりません。
少なくともとも通常の食道癌のCCRTあるいはケモのキードラッグであるシスプラチンによって発症しうるSIADHの予防には適応がないはずであり、シスプラチンによる副作用予防で投与されているのであれば、どう考えてもバソプレシンV2受容体拮抗薬の保険適応外使用ですよね。
こんなルール違反の投与をした出題はしないで欲しいです。

非常に稀ではありますが、食道小細胞癌などによる異所性ADH産生腫瘍に対してモザバプタンが投与されていたのならまだ理解出来ますけど。その辺りの病歴の記載がなく詳細不明です。

通常の人であれば瞬時に高Na血症になるような服薬のもとでも、これだけの低Na血症をきたしている状況での措置は何が優先されるのか試験中に非常に悩みました。

まず行うべき対応というフレーズに引かれてaの水制限を選んでしまいました。

まず外来でやるとしたらc
その後の対応ならa

C

a、cで迷いました。 でも、意識障害出てる人に「まず」やるのが水制限って…
と思いCにしました。

低Na血症を見たらSIADHと考えるのが国試なんですが、臨床では低栄養による低Na血症の方がたくさんいます。
今回は食道癌により栄養管理が不良の患者さんと思いました。
しかしアルブミンがなぁ…。
点滴のおかげで脱水は防がれていますが、むしろそれがわかりにくくしてますね。
普通は水制限なんですが、この場合もそうなのか不明です。

http://square.umin.ac.jp/kasuitai/doctor/guidance/SIADH.pdf
バゾプレシン分泌過剰症（SIADH）の診断と治療の手引きより
「重症低ナトリウム血症(120 mEq/L以下)で中枢神経系症状を伴うなど速やかな治療を必要とする場合はフロセミドを随時10～20 mg静脈内に投与し、尿中ナトリウム排泄量に相当する3％食塩水を投与する。」
これに当てはまると考えるならd？（ループ→高張食塩水の順、という意図で）

高張食塩水が選択肢にないので、dはありうるね。　
ただ、そもそもサムスカ入ってるからな・・・。

俺だったらラシックス１A混注した生食を時間60くらいで様子見かな。
下手打つと一気にNa上がりそうだし。
Ｃに一票だが、よくわからん

a
JCSⅠ-3かⅡ-10程度の意識障害で、かつ「まず」と聞かれているので水制限。さらに強い意識障害で緊急性があれば、3%高張食塩水等を用いて積極的に治療。

トルバプタンに水制限は禁忌
http://www.google.co.jp/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiIipDhvenKAhUKi5QKHbKPCW8QFggbMAA&url=http%3A%2F%2Fwww.otsuka-elibrary.jp%2Fdi%2Fprod%2Fproduct%2Ffile%2Fsa7%2Fsa_teki_05.pdf&usg=AFQjCNEzsr06eKFvDnYPNFiJLrzAZfo91w&sig2=EC8ovd5OuKQbKdnpc4pKFw

↑これなwww.otsuka-elibrary.jp/di/prod/product/file/sa7/sa_teki_05.pdf

a
SIADHによる低Naの補正には2種類あります
一つ目が水制限、これによって脱水が進行すること無くNaが改善するのが参考所見の一つです
二つ目が上の方もおっしゃられていますがフロセミド+3％食塩水
今回はまずということなので水制限でいいと思います
SIADHの診断と基本的な治療をさせたい問題なのだと思います
状況設定は確かに混乱するので良い問題ではないです

c
数日前から食欲不振があり(もっと前から食事量は減っていて、いよいよ食べれなくなったのでしょう)、かかりつけで食事の代わりとなる最低限の維持液を投与されていただけなら低栄養性+医原性低Na血症でしょう。食欲不振が治ったらb食塩負荷でもいいですが、今は傾眠もあるので輸液がベストです。この症例は水過剰のようにはみえませんが、だとしても水制限ではなくNaモニターしながら利尿薬です。

SIADHもあるかもだけど、サムスカ(バソプレシン拮抗薬)導入ででてきた低Naじゃない？食欲不振もあるしとりあえずやるのは生食につなぐじゃないかな。だからc。
そのあとにbも考慮やろな。

こんなん救外きたら心不全なければ速攻ソリューゲンFつなげるわ
C
最近こんな問題ばっかりだな国家試験　病態生理（笑）

B.
ナトリウムの補正を、経腸で行うのが、自己調節能を利用するので良いと思います。血管に直接入れる生理食塩水より、危険性が少ない。

食塩負荷って
患者の状態的に経口摂取しんどいでしょ(^_^;)
健常人が塩１g舐めるだけでもしんどいのに・・・

c
今ままで食欲不振で点滴繋がれててた人がいきなり
「はい先生、食塩食べればいいんですね！」
って塩なめ出したら面白いですね笑

c
バソプレシン受容体拮抗薬って異所性ADH産生のSIADHの治療として記憶していたので、なぜ低Naに⁉︎って考えてしまいました。
病態はさっぱりですが、とりあえずNa補正しようと思い、cの生理食塩液の投与にしました。
食欲不振に伴うバソプレシン受容体拮抗薬の中断で急に進行したSIADHなら生食+利尿薬ですが、慢性に進行したSIADHと考えるなら、水制限なのかなあ…まず、というフレーズから選ぶなら水制限ではなくなると思いますが…

バソプレシン拮抗薬を処方されたということからSIADHあり。
体調悪くなって内服できなくなり低ナトリウムに
ということではないでしょうか
”まず”行うのは生食でルート確保しますね
それからフロセミド

てかバカばっかかよ。症候性の低Naはいかなる病態であろうと3%NaCl負荷だよ。10%NaClとNSなら作り方覚えとけ。4月から足手まといになるぞ。サムスカサムスカちょっと新しい薬知ってると連呼する痛いやつら笑
次はレダマイシンかな？

ちなみにSIADHにNSぶちこむと悪化するからね。MRHEだとか体液低下と鑑別つかないときはNS投与で悪化をSIADHの診断よ手助けとしても良いけど、意識障害のあるこの状況でやったらどちらかと言うと禁忌だろ。

て書き込んではみたけどmecはaでtecomはcすか。
低尿酸血症もあるしSIADHだと思うんだけど、tecomは体液減少の低Naって判断？
ぼくわかんない(T-T)

aだと思います。SIADHの治療に水制限があります。
（バゾプレシン分泌過剰症（SIADH）の診断と治療の手引き （平成 22 年度改訂））
103I67、90D43でも水制限が解答となっています。

SIADHへのNa補正に生理食塩水は用いないようです（90D43）。
また、生理食塩水の投与では改善しなかったという症例もありました。
（CDDP が誘因と考えられたSIADH を発症した消化器癌FP 療法の2 例（https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjgs1969/37/9/37_9_1588/_pdf）の症例1）
ただ、治療としてではなく、まず行うこととしてどうかというと、わからなくなります。

bは上記の手引きにあるように行うそうですが、まずやるか、水制限より優先されるかはわかりません。

dも、上記の手引きにあるように、早急な治療が必要な場合、3％食塩水とともに投与するそうですが、今回そんな状態ではなさそうで、さらにまずやるのかはわかりません。

よって、一番無難なのはaだと思います。

また、今日本で認可されているSIADHに対するバソプレシン拮抗薬は、トルバプタンではなくモザバプタンです。これは、後者が日本で創薬されたからかもしれません。

モザバプタンの添付文書では、「本剤の投与は、可能な限りの水分制限を実施しても効果不十分な患者に限定すること。なお、本剤投与中も水分制限を継続すること。」とあり、水制限を禁忌とはしていないように思いました。110D45では、水制限だけではSIADHをコントロールできなかったのだと思われます。
（https://www.otsuka-elibrary.jp/di/prod/product/file/p31/p31bnotk.pdf）

ただ、診断と治療の手引きでは、モザバプタンは異所性ADH産生腫瘍に適応されるとのことなので、薬剤性のSIADHに使ってもよかったのかは疑問に思います。

36、37書き込んだ男だけど、
おれ、本番では3%NaCl→食塩負荷ってことだと思ってノータイムでb選んでたけど、確かにこれが食塩負荷って日本語に変換できるか微妙

あと、ふと思ったのは、この状況ではCDDPによるRSWS否定できるの？バンクレ上昇も腎機能障害もないなら否定的？低尿酸血症は共通だし、もし否定できないなら水制限もフロセミドも禁忌だよね。
いずれにせよ、意識障害ある低Naなら臨床ではノータイムで3%行くんでないの？
まともな臨床医にききたい
卒後3年目なのに、Na、BUN、血糖で計算しただけで低張性低Naとか言っちゃうってやばくね。研修やり直せよ

MTMが梅干しと言っていたから，ｂ

水制限でしたねwwww
この問題のお陰でドヤッてる研修医の先輩方の発言が如何に信用ならないか理解できました。ありがとうございました。

プロブレムリストをあげるとしたら
#化学療法中、#意識障害、#SIADH、#不適切な輸液
って感じでしょうね

over doseが原因の低Na血症に対して更なる輸液負荷ってどうなんだ？
と思いながら水制限を選びましたが、そうして良かったです。

思考停止はだめですね、先輩方。