a.

b,dは必要。ショックであって尿量をみるためにもeは必要。急変考えられ薬剤、輸液投与ルートの確保のためにもcは必要。

a

体表の出血止まっているからaでしょう。

刺されて心タンポになったのなら、穿刺の必要はないような気がしました。

三辺閉鎖はすべではないでしょうか？
中心静脈をわざわざ入れる必要が浮かばずcにしまいました

a
創閉鎖は胸腔ドレナージを行い状態が改善した後に行うべきではないか思います。

b 心囊穿刺する必要ないのでは？

前問に「創部より呼吸に伴う空気の流入出が疑われ」とあるので創閉鎖は必要と考えました。
中心静脈カテーテルの必要性が低いと思います。 c

a
やる意味ない。時間かかるし

割れ問多すぎるだろう
臨床、実地に即した問題にするのは良いが、「所詮はペーパーテスト」であることも忘れないでほしい。

↑次回では改善されることを望む

aとbとcで迷いましたが、aにしました。問題文に体表への血が止まってると書いてあったので緊急性は低いかと思い、急ぐ必要はないと思いました。

心嚢穿刺をしないと搬送中にショックになる可能性が増加するかと思いました。中心静脈は転送中に必要になった時に救急救命士さん達だけでは行えないので確保しておくべきだと思いました。

aも迷いましたがcにしました
中心静脈を確保する意義って何ですかね・・・よくわかりませんでした

aを今やる必要性を感じない

C
胸腔ドレーンがあるので創閉鎖は可能です

どーでもいいが「生活暦　高校生」で笑うｗ

出血に関する記述がなく、50番の選択肢から出血性ショックではなく閉塞性ショックを疑い、大量輸血の必要性は低い＝CV不要と考えました。

創部閉鎖も微妙ですよね。
創部からの気瘻があるので三面テーピング固定が重要だとおもいましたが、それを創部閉鎖に含めるのかどうか試験中にかなりなやみました。

以上より、末梢静脈ルートもとれてますし、CVまでは不要と考え、ｃを選択しました。

ただ、閉塞性ショックのときに輸液の前負荷で押すのもそれなりに有効であるという話もきいたことがあり、いまでももやもやしています。

いやいやwww
明らかな気胸があるのに心嚢穿刺は草
CVか心嚢穿刺かで言ったら心嚢穿刺のがおかCンゴねぇ…

しかし>>17を見る限り、
>>17みたいな考えが出来る人は本当に有能。
出題者と>>19と>>23はｶﾞｲｼﾞやがw

>>36
素晴らしい発想。
こういう人こそ出題者向きドミ

外傷で心タンポでショックなのにCV不要と考える人が多いのにびっくりするわwww
臨床では必ずとりますよ。
閉塞性ショックだけど心嚢穿刺したら出血も相当なもんよ？
今は末梢とれても出血続いたらとれなくなるよ？
傷なんてあとあと、救命優先。
お願いだから人殺さないでね…

a!

ドレーンもして心嚢穿刺もする時間があるのかと思いましたが
前問でエコー選ばせてるしやっぱり心嚢穿刺はやる
尿道カテはやるとして、やっぱりcvも挿入
やっぱり血が止まってるってことから空気読んでって事でaなんですかね

c
転送前に急がんでも。

bじゃないですか？緊張性気胸だけでも閉塞性ショックになりますよ。最初の鑑別で心タンポナーゼは絶対必要ですが、X線写真などを撮像した結果、心陰影の拡大といった所見は記されていないので、心タンポナーゼを積極的に支持する所見はありません。鑑別付いているかを問うているのでは？
http://www.jtcr-jatec.org/index_jatec.html

どっかの模試に出てたような？
時間が大事。ドレナージしてるから穴から入ってこようが大丈夫。
a

開放性気胸を考えbにしました。

aにしてしまいました。
そもそもこの切創はきれいな状態なのでしょうか？
犯罪者が律儀に洗っているなら大丈夫なのでしょうが….

a.

a.創洗浄
とかならもっと迷えた。
閉鎖は別に。洗浄して清潔ガーゼを当てとけばいいんじゃない？

解放性気胸も心タンポも考えられるしa,bは必要かなと
末梢ルートからでも輸血をポンピングすればそれなりに入れられるし,この中で選ぶとすればcだと思う
何はともあれTAF3XMAPへの介入が一番大事でしょ

この問題をよく読めば、転送前の優先順位を聞いているだけで「今この状況を診断して処置しろ」とは問われていない。つまり、異常を疑う所見があれば処置をすることを前提にして優先順位を聞いている。
よって、答えはC。ルートは末梢が取れていればまずはいいだろう。緊急性を要する今敢えて時間をかけてルートを追加する必要はない。
開放性気胸の場合は傷閉鎖（3辺テーピング）により処置するべきだし、心タンポであれば心嚢穿刺は必要だし、緊張性気胸であればドレナージするべき。
しかし、リード文で診断までしておいてこの問題の問い方は疑問すぎる。ミスリードになっている。

臨床的にはaだろうなぁ、ぱっと見これが一番優先度低い。
ほかはやっといて損のない選択肢だし、緊急性も高い。
このケースならCVはとれれば必ずとります。
こんな生きるか死ぬかって救急の現場ではCVとって悪いなんてほぼないと思っていいです。ルーチンで入れてもいいレベル。
創閉鎖なんて全身状態落ち着いてからゆっくりやればいいんですよ、優先度が全然違う。

3辺閉鎖をしなければ気胸が悪化しますし、まずできる簡単な処置です。

末梢から輸液しているのにCVとる必要性が感じられませんでした。
たとえば鎖骨下から入れれば新たな気胸を合併する可能性もあるのでは。
まあそれならそれで内頸なり大腿から入れればいいのでしょうが。

やっていけないことはないでしょうが緊急性は低いように思えました。

CVはもちろんとる。ただし「高次施設への転送前に優先して行うべきか」といわれれば否。

ちなみにYNによれば2本の末梢ラインを確保した上で、血圧に反応がなければCVは考慮されるとありました。ただこの症例ではライン数は書いてないんですよね。

傷が心臓に到達した患者をどうするか？かと思った。

背景の問題から。これは医学の話ではないが・・・。
犯人はサバイバルナイフを振り回しており、無差別の攻撃が行われている。ふつうはそのような人を目撃したら逃げるため、背中を刺されるはずであり、もしくは防御創が手や腕にできるはず。そのような記載はなく、前胸部を刺されていることから、この患者は逃げようとしていなかった、逃げることが考えつかない状況にあったと思われる。つまりこの患者が刺されてた１人目と想定される。そして、他にも数人負傷者がいることから、「犯人が一人につき１本ずつのサバイバルナイフを用意して、刺しっぱなしにしていく」なんていうことがない限り、間違いなくナイフは刺した後に引き抜かれているはず。

医学の話に戻っていく。
問題は胸が「肺」なのか、「心臓」なのか。ショック状態なので
肺⇒緊張性気胸
心臓⇒出血性ショック
が疑われる。でどっちか？なんだけど、
出血しているという所見が明確にあり、ショック指数が1.5なので「1.5Lの出血」が疑われる。問題はこの出血はどこにいったのか？外に噴き出していると考えても悪くはないが、「衣服には径数cm程度の血液が付着している」とある。とくに血圧が下がり、血が服に滴らないほどの噴き出す出血をしたとも考えにくい。（ちなみに後述するが、この「出血痕が小さいのはこの外に激しく噴き出したため」説でも答えは変わらない）。1Lもの出血が傷口から出たのなら「数cm程度の血液」どころではない。服が血に染まるレベルだろう。つまり「体表面に出てきていない出血」があると考えられる。となると
＃１．心破裂による出血性ショック
は確実にあるだろう。緊張性気胸が併発し、気胸と胸腔内出血の両方で心臓を圧迫するなどの病態も考えられる。とりあえず、気胸が併発している想定で話す。

51の「まず」すべき検査だが、創部の直接観察ではないだろうか？要するに出血源を直接探したい。出血が胸腔内にあることはほぼ確実で、今更エコーでそれを確認するの？という感じ。エコーで確認しても「出血があるのは知ってたよ」って話で出血性ショックで死ぬかどうかの患者を目の前に、「既にわかっていたことが改めてわかりました、要するに進展はありません」なんて言えないし。
気胸との合併を考えているので、やるならX線。これなら「新たに気胸が併発していることが分かりました」となる。だが、そこで迷わないように敢えて選択肢に入れなかったのではないか、と思う。造影CTも心電図も「予測できている所見」しか見えてこない。なので一番はd.創部直視下検索で、開胸して直視下で出血源を探すべきだろう。出血を止めれば、気胸との併発であっても病態の悪化は防げるし、失血死も防げる。ついでに言うと、これでドレナージも完了するのではないか？

52について。
b.心嚢穿刺だが、心嚢はすでに犯人によって穿刺されている。よって今更いらない。「心タンポナーデが起こるのでは？」とか、「それで起こるのは心破裂では？」みたいな意見が出ているが、そもそも「既にさされている」ため、今更気にしようがない。終わっている処置はもういらないというだけ。もしかしたら、新たに傷を作るだけで害悪しかないから、もし必要な検査でこれを選んでいたら禁忌判定されるのでは？とも考えていた。

a.創閉鎖は「今？」という意見もあるが、心臓が破れているから、心臓の傷を塞ぐのは1stレベルの治療だと思う。病態を改善するにはここからやるしかない。

ちなみに注射針のような細い円柱状のもので刺されたなら心外膜の傷の大きさ＝心内膜の傷の大きさ⇒心膜腔に出血、はあり得るかもしれないが、ナイフは先細りで、少なくとも「刺創で3ｃｍ」なので3cmの太さはあると思われる。心外膜の傷の大きさ＞心内膜の傷の大きさ。ナイフでは心嚢膜に溜まる心タンポナーデではなく、胸腔に溜まる血胸になる可能性の方が高いと思います。

36のコメント解説、すごい。ただの外傷で転送前の処置だから・・・とか考えてたけど、まさか「ナイフ男」によってすでに心嚢には穴が開いている、とかいう発想はなかった。でも、読んでみると、確かに36の説明は納得がいく。どの１文にも意味があることになるし。正解を選んでいても、ここまで考えられたやつ、ほとんどいないいんじゃないかな。よって、間違えたが禁忌にはならないと期待。

36の解説は説得力があるが、ここが「救命救急センターに転送しないといけない」施設であるとすると、開胸するには十分ではないのかもしれない。そう考えると、51はaでもよいのでは？とも思えてくる。52はここがどこの施設であってもbみたいだな。すでに穴があけられているから、必要性が無い、なんていう発想はなかった。

高次病院への搬送に必要な処置
開放性気胸なら3辺テーピングは現場での応急処置であって病院にいるなら胸腔ドレーンと創閉鎖です
以上やって次へ送りましょう

b
開放性気胸が悪化して緊張性気胸になっていますので
胸腔ドレナージとともに３辺テーピングなどによる創閉鎖をセットで行います
空気抜いてるのに創閉鎖しなかったらそこからまた入ってきますからね
循環動態が不安定ですので中心静脈路確保し尿道カテーテル留置します
CVPによってショックの種類が鑑別できるという意味でも推奨します
心タンポナーデではレントゲンで巾着型心陰影の拡大を認めますが今回ありませんので心嚢穿刺は行いません
全問のエコー所見が無いのは酷いとは思いますが

傷が開いてても、胸腔内陽圧の解放さえされれば、息苦しさは消失しますよ。
傷が開いたままだと、確かに肺は虚脱したままですが、胸腔内は大気圧と同じであり、陽圧にはならず、縦隔を圧迫することはありません。

俺が患者なら心囊液溜まってねえのに心囊穿刺なんかされたらキレるわww

そもそも心タンポナーゼを支持する所見は、「51の超音波検査」だけですよね？エコーはJATECガイドラインに準じたFASTなので、外傷でショック状態なら誰にでもルーチンでやります。心嚢液だけを探すものではなく、ショックの原因を探す目的です。そしてそして閉塞性ショックの原因は気胸だったわけです（ちなみに最近は肺エコーが流行っており、気胸もエコーで分かります。）

色々な意見がありますが、とりあえず、まずそもそも心タンポナーゼなのかどうかを再考すべきでしょう。

誤解されている方々がおりますが、穿通性心臓外傷は心タンポきたしますよ。普通に。

不適切問題でしょ

bか。
タンポと断定できないのに穿刺は確かにないと思ったけど、静脈路とれてて搬送に３０分かかるのにCVとってたらさらに搬送遅れるやんと思ってcにしてしまった…

>>19
正解はcみたいだけど今どんな気持ち？？？？？？

要は現病院で心嚢穿刺、中心静脈穿刺、胸腔ドレを数分以内にできる技量がある医師体制があるか？すべて緊急性の高い処置であり「必要性が低い」という設問自体がナンセンス。
　それが望めないなら簡便処置、搬送を優先し、3片テーピングですぐ高次病院へ送るべきだろう。
訴訟社会を反映して考えることも必要。秋葉原の無差別殺人を回想した