TOP 第109回 国試速報掲示板 H問題 109H-25

H問題

タイトル:109H-25 コメント数:67 注目

109H-25

2: JMUAG   

b降圧でよいと思いますが、d鎮静ではダメなのかというと、難しい。鎮静すれば血圧は下がると思うし。でも鎮静しないといけない状態でもなさそう。逆に降圧で潅流圧が下がることを心配するような状態ではないと思うので、one bestなら降圧でしょうか。

3: すんすん   

これは答え割れそうですね。頭部CTぐらい撮ってからでも良かったのでは?

追記:ルート確保採血して降圧剤をボーラス投与してCTに行き、SAHなら持続点滴で降圧開始ですかね。この人は今のところ不穏もなくCTで鎮静は必要なさそうです。制吐剤も今は準備だけでよいでしょう。鎮痛はするのが理想でしょうが、あまりお目にかからないような

4:   

バイタル安定させてからCT行かないと
それゆえCTは死のトンネルって呼ばれてるでしょ

5: 総統閣下   

歩いて受診して不穏ないのに鎮静する必要はない
収縮期血圧120-140mmHg を目標に

6:   

迷ってbにしました

鎮静、鎮痛も迷いましたが、①徒歩で受診しているから、鎮静、鎮痛は不要と思われる、②もし鎮静、鎮痛が答えだと、類似の処置のためどちらも正解にせざるを得ず、その点からひとつ選ぶなら降圧を選ばざるを得ない

と考えました

7: アホ   

E
必修だぜ?頭痛って3回も書いてたらまずは痛みとろうよ

8: アホ   

必修は検査値よりも主訴にかえれだと思ってE

9: 東京一番福   

主訴に忠実にe

痛みをおさえないと、交感神経刺激で血圧下がらないでしょう。

10:   

b
鎮痛・鎮静も全ては血圧を上げないのが目的なので
特に今回は180を超えている、頭痛とはいえ歩いて受診できるレベル点からも降圧でしょう

11:   

似たような問題を模試か過去問で見た気がする…
その時の記憶が蘇ってbからeに

12: BKA   

b 血圧を下げるのが先でしょうかね。。

13: CAB   

うーむ。。。分からん。
eにしました。

14:   

降圧したら痛みも消える可能性あるのでは

15: アホ   

こういうのこそ病態考えたら負けだな

16:   

e
鎮痛したほうが早く降圧できそう

17:   

必修だからbなんだろ

18: みー   

bにしてたけど、
主訴に戻って、eにしちゃった!

19:   

e
頭蓋内圧が上昇している場合の不用意な降圧は脳灌流圧の低下を招き、逆に脳虚血を増悪させる場合があり、降圧薬投与は慎重に行うべきである。
とあるので、「まず」は鎮痛かな、と。痛みから来る血圧上昇分は自然に落とせるとおもいますし。

21:   

bかなと思いました。

極端な話、この女性が元々190/100並みの高血圧なら鎮痛してもどうにもなりませんし。
あと、「迷ったら主訴に帰れ」は患者さんのQOLのための考え方であって、この問題では不適切ではないでしょうか。

22: Fラン   

bにした

23:   

b 高血圧緊急症

24: Wii   

わざわざかなりの高血圧を書いてあるし、必修的にワンベストは降圧ではないですかね

25: あ   

痛みだけでこんなに血圧上がるか?

26: ゆ   

鎮静したら意識レベルがマスクされてしまいます
歩いてきてるし血圧高いし、再破裂のリスク下げるためにもまずは血圧下げに行くべきかと思います

27:   

降圧しすぎがよくないのは4日以降のれんしゅくが問題になる時期からでしょうか

28: dmc_   

時間が書いてあることがポイント。24時間以内に再破裂のリスクがあり、一番大切なのは血圧を下げることだと思いました。

29: 新米   

bで決まり

30:   

CTを撮っていない診断が付いていない状態で救急的にはまず降圧させるのか、誰か教えてくれ

31:      

b,d,eどれもやりますが、まず鎮静を最初にやって、それから鎮痛と降圧やることが多いです
鎮静しないと鎮痛も降圧もできないからです

とにかく刺激を与えないこと、興奮させないことがfirst

33:   

eにしたやつが医者になるなんて日本の医学教育を根本から見直さないとな

35: さむい   

e?
何も考えずに降圧薬選びましたが、
成書読んでみたところ、鎮静・鎮痛が1stっぽいみたいですね。
鎮静・鎮痛がなされれば血圧も落ちるという理屈。
今回は主訴が頭痛なんだから鎮痛が答えってことに?

必修ってここまで求めるの?

36: Feんど   

bかしら

37: しー   

頭痛で鎮痛薬使ってる人多すぎて受ける(笑)
降圧したは頭痛は治るからね(笑)

これを気に頭痛持ちの人は高血圧も注意って覚えて研修頑張ろ

38: しんしん   

脳卒中治療ガイドライン2009(日本脳卒中学会)
クモ膜下出血初期治療のエビデンス

再出血予防のためには、十分な鎮痛、鎮静が必要であり、積極的に降圧薬を投与する7、8)(Ⅳ)。ただし、重症例において頭蓋内圧が上昇している場合の不用意な降圧は脳灌流圧の低下を招き、逆に脳虚血を増悪させる場合があり、降圧薬投与は慎重に行うべきである。
http://www.jsts.gr.jp/jss08.html

積極的にといったり慎重にといったり、結局、降圧については学会でもモメている。重症例の定義も不明。そもそもこの人CTで診断ついてないし

39:   

先に降圧薬で血圧下げちゃうと鎮痛したらさらに血圧下がって結局また血圧コントロールする羽目に。あくまで痛みを取ってから血圧コントロール。

40: 2年次研修   

必修脳的には鎮痛。
痛みは血圧を上げるので。鎮痛で血圧下がらなければCTしてから降圧かな。

41: 九大の鬼   

私の解釈を語ろう。
鎮痛ならばそれは鎮痛が主目的である。
降圧ならばそれは降圧が主目的である。
つまり、何が言いたいかというと、誰もプロセスの話はしていない。
あくまで、何を目的としてあなたは処置を開始しますか?ということを聞いている。
鎮痛を目的として治療をしても附随的に降圧も得られるかもしれないが、あくまでそれはおまけである。
降圧を目的として治療するならば、この患者がSAH疑いであるのは明らかなので、当然鎮痛に対するアプローチも考慮されるべきだろう。
恐らく鎮痛の選択肢を選んでしまった人らは「降圧→降圧薬」、「鎮痛→鎮痛薬」と勝手に選択肢を解釈してしまったのではないか?このような解釈をする人ならB,Eを選ぶ根拠ははっきり持てないだろう。なぜならば、確実にどちらかを選ぶには問題文の情報では足りないからだ。
しかし、そのような解釈をせず、素直に「降圧」を広い意味で捉えた私のような学生は確実にBを選ぶだろう。
つまり、、、あっててくれぇえええぇぇぇ!!!

42:   

降圧優先は一時の痛み
鎮痛優先は人生の終わり

43:   

確かに悩んだけど意識は清明でしかも歩いてきているのだから
鎮静、鎮痛にそこまでの緊急性は感じられないと考えます

44: まっく   

>>41
最後の一行で爆笑したw

自分は主訴に還れ&必修脳のスタンスでEの鎮痛にした。
鎮痛で血圧下がる事も期待できるしー…みたいな。
つまり、、、あっててくれぇえええぇぇぇ!!!

45: tabi   

SAHを起こしているわけだから普段から高血圧があったと考えると、鎮痛して降圧を期待した所で普段の高い血圧に戻るだけなのでfirstではないと。再破裂という致死的な状況を避けることを考えるとbしてからd,eでいいと

46:   

それにしても血圧があまりに高すぎる。さっさと降圧しないと再出血おこして危険だと思う。

47: りゅう   

頭が痛い→交感神経亢進→血圧上昇→頭蓋内圧亢進→頭痛悪化(その他リスクも悪化)
よって、まずは鎮痛をする。(鎮痛薬に降圧効果も多少ある)それで血圧の上がらない状態にしてから、本格的に降圧へ。
よって、E。

48:   

降圧ならザーの診断が着いてから行うべきであって、この場合ザーを強く疑うけどザーとは書いてない。
だから主訴に帰り鎮痛。

49: さむい   

41の解釈で合点がいきました。
「降圧」という概念に向けて行動するのだ、と。
まあ、不正解者のみ除外の削除だと思います。

50: み!   

鎮痛させて降圧を狙うなら目的は降圧なのだから降圧を選ぶべきだったのでは

51: The 国浪   

この血圧でwalk inって恐ろしい。降圧薬は何を使うんでしょうね。作用発現まで6時間とかだと話にならないと思うので、ニフェジピンやニトロの舌下投与でもするんでしょうか。
髄膜刺激症状があるので鎮静かけるのは怖いしやっぱりbが正解なのか。

52:   

安易に鎮痛、鎮静するのは大事な所見を見逃すことになり気をつけるべきと習いました。
今回はエピソードからくも膜下出血と考えられ、現在の血圧もかなり高いため再出血のリスクがあり、まず降圧すべきと考えました。
鎮痛、鎮静したとして一時症状の軽快を得られたとしても、このまま血圧高い状態が続き再出血すれば生命に関わる事態に陥ってしまうのでbではないでしょうか。

54:   

>>53
ガイドライン出すなら斜め読みしないでちゃんと読みましょうよ。
重症例ではって但し書きがあるでしょ。

55: あは   

再出血を防止することをまず考えるとしたら、降圧でしょ〜

56: 済生会   

高血圧を伴う突然の頭痛
ここまでで クモ膜下出血が最悪のケースと考え、
再破裂したら 死ぬぞ を考えた。

57:   

やっぱり割ると出題者的に焦るのかなぁ?
b

58: 研修医   

だから降圧イコール降圧薬ではないだろうが!

59:   

この問題が採点除外になる可能性ありますか?

60:   

明らかに降圧だから削除はないかなぁ
指が削除筆頭なわけだし

61:   

ならよかった

62: 救急   

しかしこれも変な問題だよなあ
CT所見を書いてないのはSAHで確定してないまさに初期治療段階にピンポイント当てた問題を意図してるんだろうけれども、
どちらにせよ安静・鎮痛・降圧は臨床的に全部重要な処置なのに

63: そそ   

『まず』だし、鎮痛が目的じゃないだろうと思ってb
でも難しい…

64: 救急   

e
まずは痛みをとるのが絶対先決。
痛みを取ってから血圧管理が基本。
自分が患者の立場になったら分かるはず。痛いって訴えてるのに血圧管理を先にしますって言われたら家族は怒るよ、多分。
痛みでもこれ位の血圧まで上がる事は普通にあります。

65:   

はい今死んだ!今SAHの患者さん死んだよ!

66:   

研修医でも鎮痛とか言ってる人が居るのに驚きますね
一年間何してたんでしょう?

67: psy   

eかな
まず ですから。鎮痛で降圧するかもしれないし

68:   

YNについてくるQuickReferrenceForResidentにも頭痛来院SAH疑いで高血圧を認める場合はCT行く前に降圧 と記載されていました
CT施行で確定できれば鎮痛 沈静 降圧のもと脳外コールとなっています

69: バカ学生2   

この状況で降圧を後回しにして鎮痛しましょう?そんなん医者じゃなくて人殺しだよ。
医学生が医者になれるかどうかの試験が人殺しの手に委ねられてるだなんて考えたくもない。


 
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