F問題
| タイトル：109F-21 | コメント数：183 | チョイ割 注目 |
1：
d
2： a
どれもありそうで迷ったのですが、問題文に書いてあるので国試的にDかなあと
3：
c
4： ｿｾｺﾞﾝ
a
切創治療の大原則は感染の予防です。
5：
activeな出血だからdかな
6：
まず感染予防でaじゃないかと
7： にゃんこ
まずは出血をとめることが最優先と考えdにしました。
8：
バイタルから出血にはまだ耐えれるかなと思いa
9：
したたるってわざわざ書いてくれてるじゃん
10： ×のとこだけ
昨日の針刺し事故で血液絞り出したのが頭に残ってて
異物が血管内に入らないように洗浄するまで出血してたが良いのでは？
と思ってaにしました
実際にやるとしたら、洗浄して血管吻合しないと感染しませんか？
11： 108受験生
a）
創傷処置は感染との戦い。感染の原因となる異物がないことを先に確認する。
出血多量でバイタル逆転起きてるならまだしも、この場合は少々の出血は許される。
12： のべ
dだと思いました。
13：
感染よりも止血のほうが優先です
14： み
aでしょう。
まず、ですから異物があるか確認するのが先です。
15： もふもふ
dにした
問題文に出血強調するところがあったし
包丁で切った傷ならなら異物が入るこむ可能性も低いとおもった
16：
この場合、出血量や血圧がまずいというより、切れた指先に血流が行かないことがまずいんじゃないですかね？
たがらdかと。
17： t
まず動脈ってこうしろう言ってた
ｄ
18：
ショックバイタルではなく、料理中だと切りカスが傷に入り込む可能性あるからa
19：
aがこんなに多いことに驚いた。救急外来では間違いなくdです
20：
バイタル関係なく動脈切れてたら指先が壊死するのでは？と考えてdにしました
21：
「処置」じゃなくて「確認」なので、出血の程度をまず先に確認してから、急いで止血を要する程じゃなければ異物を取り除くのでは…と考えました。
22： 九大の一年生
患者「包丁で1.5cmくらい指切っちゃって、ちょっと見てもらえませんか？」
医師「そうですね、先に異物の確認をします。指を見せてください。」
患者「え？」（なにこのお医者さん、、）
24： 九大ロンパーゴ
まずはデブリやろ 国試の必修を察すると
25： ウイーン
d
aじゃない1つの理由
医学的に清潔とはいえないハンカチに包んでる→感染はしているものと考える
26：
a
バイタル安定してるのに止血を優先することはないでしょう
デブリードの必要性を判断するためにも異物の確認は必要でなないでしょうか？
というか「異物」って書くからわかりにくいんであって、「汚れ」ってかいてあったらみんな選ぶと思います
27：
過去の国家試験の正解を見るとaだと思います。
ただ、血がしたたると書いてあるのは気になります。
28： 九大ロンパーゴ
確かに
異物×
汚れ◯
これならすんなりだな
29：
みんコレでdの人が圧倒的に多いですよ
aの人どんまい
てか必修的にdだろ
考えろよ
30： アホ
Dだろ
整形外科の先生は
とにかく動脈損傷！！神経なんてあとでいい！！
が口癖でした
しかも血がしたたり落ちてるって書いてあるしなんで出題者の優しさを無視するやつがいるんだよ
31： 九大の鬼
指1.5cm切れてんだぞ？
しかも包丁笑
異物どころじゃなかろうもん笑
32：
したたりおちる
１ 水などが、しずくになって垂れ落ちる。「血が―・る」
ポタポタって感じですよ？そこまで大した出血じゃありません
「吹き出す」とかでバイタルやばいなら動脈処置優先するかもしれませんね
33： お
包丁で切って異物混入するんだろうか。キャベツの千切りでも入り込むのかなあ。
一応Dにしました。
34：
こんなのdで決定だから議論する意味ない
必修なんだから
他の選んだやつは少数派
自分が正しいと思いたいだけ
3点どんまい
35：
指が取れかかってて血も吹き出してますがまずキュウリやキャベツが付着してないか確認してから止血します。
よろしいですか？
36：
指なんて最悪切り落としたって縛っときゃ大丈夫
それより外傷の最初はデブリードマン、って何度も何度も今まで出てるじゃないですかー
37： 九大ロンパーゴ
キャベツが動脈の上についてたらどうするんや？あ？ご？
38：
繰り返す！本外傷は切創である！繰り返す！本外傷は切創である！
39： あ
絶対デブリ。間違いない。
40：
包丁で指先切った人にデブリドマンって
もしかしてみんなデブリドマンの目的知らないんじゃないのか…
41：
aはむしろ禁忌？
42：
⬆︎間違えました すみません
43： みみ
血がダラダラ出てんのに、ゴミの確認とかしてる場合でしょうか？取り敢えず、指先が虚血で腐り落ちるかどうかが一番大事では？
動脈つながってるなら、思う存分デブリすればいいし、そうじゃないなら即オペで、オペ中にデブリすりゃいいし。
44： a
つーか、どれも確認すべきなんだよな。
dと答えて欲しいのはわかるが選択肢の作り方からして
出題者がアホなのは明確。
話にならんレベルのアホ。
45：
「ハンカチ」からしたたり落ちるって、指切ったにしては相当の出血でしょう
46： ZZ
患者「指切りました」
医者「見せてみて。血管きれてるね。」
患者「はい。」
医者「キャベツついてるから取るね。」
この流れはおかしいだろ。
患者「指切りました」
医者「見せてみて。キャベツついてるから取るね。」
患者「はい。」
医者「血管切れてるね。」
これが自然。よってa
冗談はさておき、この問題で「指尖部の虚血」を理由にdを選ぶならまだしも、「出血が」「止血が」って言ってる時点で必修として修了。何のためのバイタルサイン測定だよ。
あと、切創だから異物ないとか決めつけないほうがいい。切った場面見てない以上は異物混入はあり得るものとして考えるのが当然。
47：
aのやつあきらめろよ
しつこいわ
48：
おまえら指切ったらいちいちデブリしてんの？
49：
みんコレによるとd選んでる人が6割、a選んでる人が3割
まあ常識的にはdってことだな
どんまいおつかれ
50：
動脈からの出血が止まっていないのにデブリを先に考えるのはナンセンスでは？
異物が付いてたとして血が止まってないのにキレイに取り除けなくない？
ショックバイタルではなくても動脈が切れてるなら向こう何分のうちにバイタル低下する可能性ない？
51： あ
まず、だからな。
異物確認くらい見た瞬間できるからね。
52：
1.5cmも切ってんだぞ、料理してる包丁が触れたんだぞ、異物ついててもほっといて動脈見るのかよお前ら人間の心じゃねぇよ
53：
ハンカチから血液がしたたるってわざわざ書いてくれて意味をよく考えよう
なんて優しい出題者なんだ
さあ答えはなんだい？
54：
みんな勘違いしてるけど、この問題どこにも「異物があるからデブリをする」とも「指動脈が切れてるから止血する」とも書いてないんだよな。
あくまで「確認」の順序であるわけで、まずは「異物」つぎに「動脈」を確認するのが自然な流れだと思うがな。デブリと止血はその後だよ。
55：
52 少数派どんまい
56：
54 お前も少数派の負け組か 必修は多いもん勝ち
57： にゃ
こりゃ削除やな。
58： 九大の鬼
話変わるけどさ笑
自傷行為した奴が「血が止まらないんです」ってウォークインで来た時に、「傷跡に異物がないか確認させてください」。
とか聞かないだろ笑
59：
これはaでは、
切創は、そうの中に異物があると自然修復しない。まず、異物の除去のための洗浄をするのでは、、デブリというか、洗浄。
61： にゃ
聞かないにゃ〜
でも確認はすると思うにゃ〜ん
62：
指を見る=>大きな異物をとる=>生食で洗う=>動脈処置
が普通ですね
そもそもしたたるような出血って、そこまで大出血じゃありません
63： 優等生
動脈から出血が続いていたら異物もちゃんと確認できませぬ。止血して視野が良くなってから異物を確認してはいかが？
64： ことり
出血してたら異物があるか僕には分かんないから、まずは出血止めます
65： さ
指の細い動脈なんて10分も圧迫止血してりゃとまるだろ。そっから異物確認すりゃ視界良好で効率もいい
66：
必修は知識じゃない
いかに行間、出題者の意図を読み取るかが勝負
動脈にしたけど、異物でもなんら問題ないと思う。
67：
a
特に確認せずとも動脈は多分切れてます。血がしたたり落ちてるから。
問題なのは次に何をするか、そのための確認は何か。
動脈切れてても(切れてなくても)その処置の前に異物があったら先に取り除く必用がある。
68： う
最初に異物確認をするメリットってなに？10分20分で壊死や感染は起きないでしょ。抑えれば止まるんだからまず止血。そのあと異物。
69：
圧迫止血より前に圧迫部位に刃などが欠けて混入してないか見るべきでは？
なので異物かと…
70：
現場じゃ、まず止血！と考えるのが正解。でも、止血前に異物を気にするのも正解。どっちも必要。でも、異物の「確認」まで行くのはやっぱり止血後。X線とか必要になることもあるし。問題的には、やっぱり止血と答えさせたかったんだろう。
現場系の問題ってこういうの多くて本当にくそだな。
感染のゴールデンタイムとか、知識聞いてる方がまだ学生の試験として有意義だわ。
71： 東の人
まず「やること」と言われれば
「止血」かもしれません。デブリより先に。それは出血の度合いによります。
ただ、まず「確認」することなので
異物になると思います。ぱっとみればわかることですし。正確には、動脈損傷探すときに当然異物確認してます。
異物あったら動脈探せないし感染源になるので、目に見えるならすぐ取り除くでしょう。ぱっとみて異物ないなら、生食で洗って視野を確認しながら損傷を確認するでしょう。この洗浄もある意味異物除去にあたるかもしれません。切創なので異物がないと言っている方がいますが、それはしている料理や状況によるでしょう。わからないから確認するのですが。
もし、「次にする処置」という問題でしたら議論の余地があると思います。前述しましたが、デブリと止血でどちらを優先するかは状況次第かと。血が動脈性に噴出してるなら止血するでしょう。
また、数十分で感染するのか、との指摘ですが、当然します。1秒でも早く原因を除去した方がいいです。指切った時にいちいちデブリしてんの？との指摘ですが、もちろん指切った時はまず洗います。料理中の雑菌だらけの包丁ならなおさらです。
72：
あくまで最初に確認するものであって止血するとは書いてないね
73： 東の人
追伸
出血していたら異物なんてみえないんじゃ？との意見はごもっともだと思います。ただ、その場合は「動脈損傷の確認」ではなく「止血」が答えになります。中枢則を圧迫するので動脈の確認は必要ありませんし(指ならなおさら)、出血していたら動脈の同定も難儀です。
通して言いたいのは、「止血」は優先される可能性がありますが、動脈損傷の確認が優先されるわけではないということです。
(止血→)異物確認・除去→洗浄→損傷部位確認→動脈損傷や断裂範囲によっては手術考慮
74： ニャオ
ロートル外科医ですが，こんな問題は削除でしょう。ただ指動脈は指骨の両側に２本ありますから、１．５ｃｍの包丁の切り傷で両側がやられてしまう確率はかなり少ないと思います。止血も気にしなくて大丈夫。リストカットで橈骨動脈切った女性でも、血圧下がれば出血量は次第に少なくなり，死ぬことは少ないです。
包丁に付いていた食材を確認しないで，ナートしたら後で感染化膿するでしょうから、やはり「a」かなあ？悪問です。
75： けんしゅーい
まず確認すべきなのは、b腱損傷では？
切創に対してすべき処置は、止血洗浄後の皮膚縫合であり、研修医でもできる。腱損傷がある場合は専門医にコンサルしてオペで腱再建しないと後遺症が残る。だから腱損傷があるか大まかにでもまず確認すべきかと思います。
神経損傷も確認すべきだがおそらく止血後でないと確認は難しいでしょう。まず確認すべきものではないかと。
aやdはそもそも止血後でないと確認できません……
77： 現役T
これは、おそらくaでしょう。
上にも出ていますが、「まず確認すること」という意味の中には、問診やら視覚的な情報やらも含まれる訳です。そこにおいて、包丁で切った時に、「何かで汚れていただろうか」などと聴取することも異物の確認に入ると言えますし、創を見て汚れていないか、汚染されていないかなどを視覚的に確認することは、感染性の物質や細菌量の評価・洗浄の必要性を考える上で大前提となります。創とは、基本的には皮膚という生体のバリアを失い、感染のリスクが大きい状態です。また、過去問の観点からして、これはデブリの必要性をいつも通り、強調したい問題なのではないかとも考えられますし、動脈損傷を確認するために行う生食での洗浄も、そもそもの目的としては異物の除去があるのだと、こう考えられます。
問題はdですが、これは出血量を考えても、滴る程度のスピードであり、すぐさまショックに至らしめるような出血ではないとの示唆があります。この問題においては、もし処置を設問として聞いており、止血という選択肢があるならば、優先度は少し高くなりますが、動脈が切れているのか？静脈なのか？？など、今後の整復に必要な情報の優先度はこの状況では、やや劣ります。
また、「なによりも動脈を優先」との予備校の先生の意見に関しては、出血が高度に進行し、バイタルに変化をもたらすような状態においてであると考えます。
そのほか、指の先が壊死するのではとの指摘もありますが、指はわりと長い時間、粗血状態でも壊死しませんので、完全に切断されても冷蔵して、一緒に救急外来に連れていくべきなのであります。
78： 外科系当直医
ｄ
動脈損傷は放っておいたら出血し続けるので、応急処置が必要ですね、指の細い血管といえど、動脈出血は結構出るので要注意です。まずは止血。指先の阻血は二の次でまず止血。指の動脈からの出血でショックになった人も見たことありますので要注意です。圧迫だとたぶん止まらないので、コッヘルかぺヤンでつまんでナイロン糸で結紮します。その後、ほかの損傷の程度を見て、洗浄、たぶん神経損傷や腱損傷も伴っていることが多いので、そのままガーゼで覆って翌日形成外科受診かな。断端をきれ
いにつなぐ自信があれば繋いでも良いかもしれないけど無理はしないことですね、専門医にまわしましょう。時間帯が早ければ、自分が知っている形成で受けてくれる病院にその日のうちに紹介することもあり。
他の選択肢ですが、料理中に包丁で切ったって言ってるんだから、異物が入るかね、可能性はゼロではないけど、指切創でそんな人見たことないです。ガラスで切ったとかならわかるけど。まあ、異物が入ってもすぐに問題になるわけじゃないので、どちらにしても答えにはなりえません。異物があるかどうかは洗浄する時にじっくり見ればよいです。深い傷だと水道水で3-5分、生食なら2Ｌくらい目安に大量の水で洗った方が良いので、順番的には動脈止血してからじっくり洗います。なので動脈損傷の確認が第一です。そして動脈出血が止まっていない状況では視野が悪く、異物確認もすすみません。
腱損傷は3日くらいは待機的でよい、むしろ慌てて非専門医が縫うと機能障害を残し、問題になることがあるので救急では後日形成外科または整形外科を再診とする。神経損傷も同様に緊急でやる必要なく、翌日専門医再診で良い。専門医でも、損傷が酷くつなげなかったら、放っておくしかない。再生するのを待つしかない。
79：
75
お前よく研修医になれたな笑
80： 現役P
d。
削除問題にはならないで欲しい良問
自分が料理で手を切ったと想定したときに
異物が入ったとしても、水で流してバンソウコウして終わりです。
デブリなんかしないし、病院すらいきません。
逆に出血が止まらなければマズイと思い、圧迫しながら病院に行きますね。
必修に限らず、患者さんの情報が大切です。指のケガ程度だけれども出血が止まらないから来院しているわけですから、まず血管を確認すべきです。
また、異物を確認する人に聞きたいのですが、どうやって確認するのですか？
肉眼でみえる異物を見つければ確認したことになるのですか？肉眼でみえない異物の確認は無視ですか？ 確実に認識することは不可能に思えるのですが。逆に動脈は大きな損傷であれば確認できますし、肉眼でみえないレベルの損傷なら圧迫で問題ない、と確認することができます。
常識的に、目に見える異物は患者さん本人が取り除いているはずだし、血がしたたり落ちているということはある程度の大きさの異物なら流れているでしょう。それに傷口の大きさを測った時点で、肉眼でみえる異物は否定されます。肉眼でみえない異物は確認しようがないので、やはりdで間違いないでしょう。
81： ma
確かに、包丁で指切っちゃった！って病院来る人は「これやべぇ傷かも」って思ったからこそわざわざ受診してるんだよな。
描写でも血がハンカチで吸いきれないくらい出てるって書いてあるんだし、主訴から見ても先にdを確認するべきなんじゃないかな。
処置の段階に入れば、まずは異物から取り除くけど。その前段階なんだから先に出血を確認して患者に伝えるのが普通だよね。
82： skt
実臨床では全て確認必要
83： すんすん
78さんを読めばいいです。
84：
切創だから異物が入らないだとか、出血してるから止血するとかは設問は聞いてない。何を最初に「確認する」のか聞いている。
この場合は、指を駆血して創部を生食で洗いながら目に見える異物がないか確認しあれば洗い落とす、次に血管見つけてとりあえずの止血をする、というのが正しい流れ。止血が優先されるのはごもっともが、問題では止血について聞かれていない。あくまで確認の優先順位について聞いている。日本語をよく読んでほしい。
血が出てたら異物見えないというのはナンセンス。血管だって見えない状態は一緒。
そんな個人個人の想像に任せた答えなんか正解ではない。創傷処置の手順があり、それに準ずるのがこの問題の主旨。
85：
>>84
見えない異物まで探すべきなのかって話をしてるんだが？
野菜屑みたいな見える異物に真っ先に気付くのは当たり前だろ。そうじゃなくて、ハンカチの繊維みたいな見えにくい異物まで損傷血管よりも先に探すのが正しいのか？って話。
そういう異物が邪魔になるのは治療に対してであって、それなら先に確認するべきなのはdなんじゃないの？
86：
明らかな汚染創(泥まみれ、油まみれ等)じゃなければ、まずは循環、運動、感覚のチェックだと思った。
87：
>>85
>見えない異物まで探すべきなのかって話をしてるんだが？
そんなこと誰も言ってない。勝手に妄想するなよ。
>野菜屑みたいな見える異物に真っ先に気付くのは当たり前だろ。
野菜屑も異物だろ？その異物に「真っ先に気付く」のは異物の確認に他ならないんだが？
88：
>>87
そっちこそ「目に見えるレベルの異物だけ取りゃ確認した事になるだろ」って勝手に意訳してるじゃん。
病室の外から患者の顔だけ見て「回診しました」って言うようなもんだ。
89：
四肢の外傷(軽傷込み)は例外なく
C:circulation
S:sensory
M:motor
を見ます。異物だろうが何だろうが全てその後です
特にCが絶対に大事です
90： も
80の人の答えで納得した
91：
a
異物を的確に確認するために両側の切片から検体を切り出し光顕×400〜1000で観察する。
隅から隅まで時間をかけないと切り出した意味がないから丹念にチェックしていく。
気ずくと患者はショック状態で横たわり、あたり一面血の海だった、
92： にゃー
d
異物は確認しようがしまいが流水等で洗浄は必ずすると思うし最優先で確認すべきでないと思う。
動脈損傷は確認しなければ止血とかの処置が適切に行えないからまず確認すると思うんだけどにゃー
93： K
答えは異物だが、正答率25%くらいだろうなこれは。
大半が動脈損傷に引っかかる。
94： 九大の田口
長々と議論している医者もいるようだが、
必修だからこれほど議論するまでもない
異物だな
95： 九大の論破顎
は？何言ってんの？
臨床では動脈の確認だろ
臨床の常識やぞ！
96： ぴこ
dだと思います。
指先が虚血したらまずいので
97： The 国浪
a
ハンカチで押さえていたということはすでに患者自身が圧迫止血風味の事をやっていると思いますよ。
ところで臨床一問削除なら(200-3)×0.8＝160-2.4
つまり40点のライフが２点増えることになります。去年の必修臨床トコライシスの問題削除を見てもこの問題かビタミンは最低削除されるでしょうから160を多少割ってる人も全然希望はあります。
逆に一般臨床がスレスレの人は削除が出ると必修落ちが減るので削除して欲しくないという事ですね。
98： aka
専門医に聞きました。
異物のチェックです！
99： 九大の鬼
ハンカチがグチャグチャになってさらになおかつ血がしたたる。
これってつまり、単に指切っただけなのに、それに見合わない量の血が出てて、なおかつ自力では止血不能ってわけだよね。
その時点で「大きい血管切っちゃったかな」と疑えるよ。
さらに、散々言われてるけど、刃物でどっか切ったくらいで異物とか考えないって笑
異物があったら血管見えねーだろとか言う奴はなんだよ笑
血管を探す過程で変なのあったら
どかすか洗うかすればいいだけだろ笑あくまで目的は血管探すことだよ^ ^
異物の確認を第一にすべきってのはやっぱり感染を前提としてるんだろうけど、指先切ったくらいでそんな感染とか考えないって笑。化膿する程度でしょ笑
100： 大阪の鬼
必修脳で考えるならdでしょう。あんたばかぁ？
101： 101
MACの解答速報は異物になってる
102： ぺんちゃん
出血している、見ればわかるしそれは間違いない。
しかし静脈だろうと動脈だろうとどちらにしてもやることは圧迫止血
「損傷したのは静脈だった、なら安心。弱い力で圧迫しよう」というわけはないでしょう。「圧迫しても出血が止まらずショックバイタルに陥り多臓器不全になってしまった、指の損傷が動脈か静脈かを確認しておけばこんなことにはならなかった」違和感があるでしょう、当然、指の出血の動静脈の違いに応じた細かい対応なんて学生のうちに習うはずもありませんし必修で聞かれるはずがないのです。
頸部や大腿、腹部臓器など大きな血管の出血と違って動脈か静脈かの違いで治療法の選択にそこまで関わるわけではないからわざわざ指の問題にしているのだと思います。
ハンカチから滴るほどの出血中にもかかわらずわざわざバイタルを測って数値を表示していることにも意味があると思います。血圧と脈拍によって出血に関しては見た目ほど緊急的でないことをすでに確認しているわけです。もちろん、これから止血の処置を開始し、止血完了までの間に一気に血圧が下がる可能性も考慮しておく必要はあり、動脈損傷もそういった要因に含まれてはいますが、この問題の状況で”まず動脈損傷を確認すること”によって得られる情報は、止血の結果を良くすることには少なくとも学生の知っておくべき治療ではなかなか結びつかないはずです（指の動脈の縫合ができるブラックジャックみたいな人がいるなら話は別ですがそれはもはや必修どころか国試の問題ですらありません）。ひとまず、循環に関する緊急性の有無についてはある程度知ることができたので、他に縫合のための感染リスクも確認しておく必要があり、なおかつ動脈損傷の確認より侵襲度が低く短時間で確認することができる”異物確認”は先に行うことができると思います。「小さな異物までジックリ観察しなきゃいけないのか！？」というのは極論過ぎます。一度異物確認すればもう確認しないということはありません。まず見える範囲でさっと確認すればいいのです。
むしろ、血が滴るほど血液が溢れてくる出血で動脈が損傷している部位を止血する前にわざわざ1.5cmの傷口をパックリ開いて肉眼で観察しようとするとますます出血が激しくなるのではないでしょうか。そもそも微細で人によって走行のバリエーションが大きそうな指の血管を洗浄前で血まみれの傷口をさぐって目の前の異物より先に同定可能なのでしょうか？「血まみれでなければ動脈を確認できる。なら先に生食で流して・・あれ洗浄より出血を止めるのを優先するんじゃなかったっけ？」と主訴出血なはずなのに確認を進めようとすると順序が逆転するといった、おかしなことになります。大きな血管ならまだしも指でそこまでする必要ないと思いますし、血管損傷の確認は圧迫止血の後、洗浄時の異物の確認と同時に可能です。そのほうが動脈損傷の確認は安全かつ発見しやすいと思います。なんども言いますが、まず確認した血管がどちらであろうと学生の知る対応は圧迫止血、かつ緊急性も低いので動脈が確実に損傷しているかどうかの情報は圧迫止血の後でもかまわないのです。
この問題はおそらく大量出血への対応というより救急における創傷に対する外科的処置がテーマなのでしょう。小さな傷に生の肉片がついただけなら出血のリスクに比べて感染によるリスクは大したことはないですが、この場合は止血後縫合することになるので、異物を残したまま閉創すればどうなるかはお分かりのはずです。「普通ならついた異物は真っ先に洗っているはず、取り除いているはずだから確認しても異物なんかないはず」というのは、患者さんがどんな方でハンカチを巻く前はどういう状況だったかについては全くといいほど記載がないのでこの問題でそこまで考えるのはナンセンスです。
一連の流れとして、血圧測定＞（ ）の確認＞圧迫止血＞洗浄＞縫合。この中で”異物確認”はどこに入るかというよりも、上に書いたとおり圧迫前に１度おおまかに確認、止血・洗浄後再度確認、といったようにその都度確認できることですしすることになると思います。創部の汚染の確認は縫合直前だけ行えばいいと習った覚えもありませんし、必要ですぐに出来る確認をあえて避ける理由も見当たりません。この問では圧迫止血の前という条件なので「出血による緊急性が高くないことを確認済み、侵襲の低さ、短時間で簡便に可能」という点で異物の確認を動脈損傷よりまず優先すべきだと思います。
過去問の99C45では”動脈断裂の確認”が答えになっていますが、この場合は下肢の交通外傷であり異物の有無は既に問題文に記載されており選択肢の中にはありませんでした。「出血してる、主訴は出血だし循環血液量減少性ショックが怖いから大量出血が関係してそうな動脈損傷をまず確認。過去問にも出てたし間違いない」なんていう試験で使われるテクニックを実際に現場に持ち込むと状況によってはおかしな間違いが起こるぞ、というメッセージのこもったニガめの良問だと思います。
103： K
MACでは「異物」が正解。
そりゃ正解は「異物」だわな。
これは良問。
動脈損傷とかバンコマイシンを選択しないようにという、
メッセージが試験中にひしひしと伝わってきた。
104： aa
こんな問題で3点か…これで落ちたら泣くに泣けないが、こういう問題をすべて落としても合格点はとれるようになってるのが必修。
105： a
臨床医のブログでもaて言ってるね。
http://kokushi-channel.jp/blog-entry-842.html
こりゃ異物でFAかな。
106： nn
d
ここは、国試だからシンプルに考える。
動脈損傷部位をチェックしてから、異物の有無をチェックするのが自然。
107：
流石おばかMacだね！
異物とか言ってるとそのうち潰れるよ
108： ad
必修で主訴だから動脈損傷、先に見えるからまず異物
どちらの言い分もある意味正しく出題者の意図でどちらにでもなりうる問題
採点除外になることを願います
109：
予備校の予想としては削除問題という予想があってもいいと思う。
110： d
僕はdにしました。
悪問ですよね。
誰しもがまず圧迫止血、創洗浄を連想するところ、よく分からない選択肢が並ぶ。
111：
これ採点除外になる可能性高いですか？
113：
今年の問題でビタミンB1と並んで最も除外にするべき問題のひとつではないでしょうか。全体的に最作者の意図が汲み取りづらくなってしまっており、どちらが正解でも納得がいきません。
実臨床はこっちが正解だけど国試・必修なのだからここでは不正解・・っていったい何のための試験なのでしょう。
114：
これは削除せざるを得ないよね
公開質問状とか出された日には回答できないからね
115：
この問題が採点除外にならなかったら、158点で落ちます。
なると信じたい
116：
dを選んだ人は、バイタルサインは何のための提示なのかもう一度考えて欲しいですね。出血しててもバイタル動かすほどの出血量ではないことの確認ではないですか？「血がしたたる」描写を読むだけが必修ですか？バイタルサインはどうして無視するのですか？血圧や脈拍をみるのは医者の仕事ではないのですか？
「血がしたたり落ちてるから、今後バイタルが変わる」など言っておられる人がいますが、そんなこと聞いてませんし、それを想像して試験していたら試験になりませんので、それを言うのは筋違いです。
この問題の意図は、「出血しているがバイタルサインは問題がない切創の人の初期対応」です。通常の創傷処置と同様、大まかな異物除去（洗浄含め）、止血処置、縫合が順番でしょう。
極普通の問題ですので、削除にはならないと思います。
117：
研修医の友達に聞いても
えっ、両方一緒に見ればいいじゃんって言ってたし
削除でしょ
てかこれで1年無駄にする人は可哀想だよ。
118：
バイタルも当然大事だけど出血量や動脈損傷の程度を知るためにも滴り落ちる量の出血って表現も大事な所見だよ。
119：
削除になれーーーーー
120： un
116
君には、主訴は何のための提示なのか？という言葉をあげよう
君は何の根拠もなく「そんなことは聞いてません」と言ってるが、動脈出血なら今後バイタルが落ちる可能性は十分考えられます
そもそも５０歳で収縮期血圧106ってのは、正常範囲内ではありますが、現実的にはやや低めです
1.5ｃｍの切創に混入するような小さな異物と、ハンカチからしたたり落ちる量の出血
どちらを先に対処すべきですか？どちらを先に確認すべきですか？
そもそも切創ですよ？パックリ開いてる傷口ならともかく、切創の異物を確認なんてそんなにすぐできるものでもありません
血がどくどく流れてる最中、切創をわざわざ開いて中の異物を見るんですかね？
121：
血圧は別の手で測定してるに決まってるでしょ・・・
もうどっちでもいいじゃん。今年の必修は簡単だったんだから、この問題1問どうでもいい。むしろ除外で点数が底上げされて、医師になるべき人でない人が受かる方が問題。
122：
主訴出血、といいますが
臨床問題でいつも決まり文句のように書いてある
「主訴○○で来院した」
っていう一文がこの問題ではあえてそういう表現で書いてないんですよね。だからってこの問題でなんの意味があるかはわかりませんけど。
バイタル確認して緊急性高くないと判断し異物選んだ人は血圧だけ見て判断したわけじゃなく脈拍数も確認してますからね。
仮に収縮期血圧150の人で106なら緊急性高いですがその場合脈拍数は100超えててもおかしくない。脈拍80、うーん、正常範囲ですね。もともと徐脈があった可能性も考慮するか・・そこまで考えてこの脈拍に設定したとは思えない
123：
120
>君には、主訴は何のための提示なのか？という言葉をあげよう
包丁で指を切って主訴が「異物」の人はいないと思いますので、残念ですがその言葉は受け取れません。また、50歳女性で収縮期血圧106mmHgは高血圧がなければ普通だと思います。
>血がどくどく流れてる最中、切創をわざわざ開いて中の異物を見るんですかね？
それは動脈にしても同じ行動を起こしますので、異物であろうと血管であろうと関係ありません。異物確認を優先しない理由にはなりえません。
止血を急ぐ場面であることは否定しませんが、洗浄しながら傷の大きさ、広がり、出血の具合を手早く観察し、ある程度の治療の道筋を検討してから、「麻酔をした後に」動脈を確認して止血に至るはずです。このどこに異物確認が入るか考えると、洗浄の場面ではないでしょうか。
124： BKA
ａかな。。。
125：
なんかバイタル厨がいるなぁ
こうゆう奴が検査値やデータばっか気にして患者の気持ちが分からない医者になるんだろうな。
126：
>>125
患者さんは知識ある方ばかりではないですし、患者さんが気にかけている事だけの情報を取得すればいいわけではないと思います。出血以外のリスクに関する情報は現時点で取得できてないので、すぐに確認できるならしない理由もないでしょう。
むしろ私が患者だったら傷口探って出血中の動脈を露出させてほしくなんかないです。明らかに汚れたまま押さえつけられるのも、我慢はしますがやっぱりいやです。命の危険がないってわかればさっさときれいにしてはやく血をとめてほしい。というか、動脈だったからといってやることが変わるんでしょうか・・
いくら洗浄しても感染リスクはゼロじゃないですが、もし感染したら患者さんが「汚れたまま押さえられたから縫った後感染したじゃないか！」と後になって言ってくる可能性はあります。圧迫止血は場合によっては数十分行うこともありますが、その間汚染を放置して圧迫するのは大丈夫なんでしょうか
127： 九大のラ王
削除ならんだろ
創傷治療の基本原則を聞いているにすぎない問題だ
三苫は授業で血管確認！とか一言も言ってないからな
そういえば、足が切断されたような状態でも、まずはデブリだしな
当たり前だ
128：
削除になりそうな問題ないんですか？
129：
国民の健康の一翼を担う医師を選抜する医師試験でこの出題はお粗末過ぎる。毎年毎年変な問題出してくるけど作成の段階ではじく事が出来ない厚労省。
受験生は真面目に勉強して真面目に問題解いてるのにホントしっかりしてほしいですね。
130：
なんかもうどっちでもいいわ。
仮にこの問題に皆が納得いく解答がでても現場での正解は同時にみることなんでしょう？
197点満点でも明らかに108回より易化したんだし必修全体をみれば難易度に問題はない筈。
131：
異物確認、指動脈損傷の確認
で一人ひとり何を想像したかが大きく違うみたいですね
必修は必ず学び修めなければならないことという意味ですが、必ず履修しなければいけないことを確認する試験で、人によって受け取り方の違う表現によって合否を決めてしまうのは酷ではないでしょうか。
132：
「治療でまず行うのは？」って質問なら異物除去だが、設問は「まず確認すべきなのは？」だからねぇ。
受傷で来てるんだからまず確認すべきなのは傷の程度、しかも急変の原因になる出血に関する部分だろ。だからd。
「傷に包丁の破片が入ったみたいです」とか「動かす度に激痛が走ります」とかなら異物の確認が先になるかもしれんが、この状況で先に野菜片とか探すのはアホらしいだろ。
だいたい、傷の程度も確認せずに異物探すのは何目的だ？血管の確認をする前に大きい異物は見えるからか？
そんなレベルの話で良いなら、患者が来た時点で血がハンカチで吸えないレベルまで出続けてます。多分太い血管イッテます。はいd確認した！って事になるじゃん。
133：
>>132
傷の程度なら大きさの具体的な数値、部位と一緒に既に問題文に書いてますが・・・。
どこまでが程度なんでしょう？血の海のなか動脈探さなきゃいけないなら最初の処置のための確認した方がいいと思います。だいいち、動脈断裂は急変はしますが、確認したからといって処置が変わるんでしょうか。動脈を外科的に縫合するためデブリをさしおいてコンサルトのための情報を取得しますか？洗浄後でもできると思います
134：
>>133
お前が言ってるのは、倒れた人を見かけたらまずAEDの為に汗を拭きますってレベルの話。
俺は先に呼吸や意識レベルを確認しろって言ってんの。
第一、問題文の描写だけで傷の程度の把握が十分なら、その時点で動脈損傷が疑われるからdを満たしてしまう。
バカな話だよ。
135：
>>134
血圧も脈拍もはかって緊急性が低いことがわかってるのですが・・・・・
136：
異物があっても5〜6時間は抗菌薬なしで洗浄だけで閉鎖できるのに何故異物除去をそんなに急ぐ必要があるの？
まず止血って考えました。
137：
>>136
洗浄して5～6時間なので、まず止血だとその理屈は当てはまらないかと
圧迫止血、いつ止まるかわかりません
138： a
血が出てる中異物どうやってさがすんだよ
139： a
てかまずこの問題、主訴もないし切ってから何時間もかいてないし、聞いてくる箇所も変だし、選択肢もゴミ。救いようがない問題。
140： s
血が出てる中動脈どうやって探すんだよ
141： 九大の鬼
バイタルで動脈切れてるかわかるか。
関係はあるけど実際みなかきゃわからんだろ。
142：
最近の受験生は賢くなってきたからこうゆう割れ問とか一般、臨床よりも難しい問題を数問混ぜないと8割以下の学生が出なくなってきたんだろうね。
それが揉める原因になっちゃってるんだけどね！
143： a
なら、問題の難易度あげようよ。糞問だされても勉強してきた意味がないじゃん…
144：
除外されなければ末代まで語り継がれる可能性のある迷問題
145： けんけん
みなさんの答え見ていろいろ考え直しましたが、やはりdでしょう。
自分が同じような怪我した時、仮に目に見えるような異物がついてて、そのままハンカチ巻きますか？
前に書いている方もいましたが”意識清明”の人なら水で洗って絆創膏貼るぐらいはするでしょう。
それでもなお、血が止まらないから困って病院に来たんだと思います。
傷口を見た時、確かに異物も出血の具合も両方見れます。ただ自分が処置するとしたら
生食で洗う→動脈性の出血がないか確認→神経や腱などの構造物の損傷が無いか確認→細かい異物が無いか確認して閉創して良いか考える。
となるかと思いました。目に見えて大きな異物が無いとは言ってないあたりが意地悪い感じもしますが、意識清明の人ならそのくらいは自分で洗うでしょと私的には思えました。
146：
これは、aの異物確認が正解だと思う。dの動脈損傷の確認はない。止血ならある。
まずは圧迫止血、ただその時、異物などがないか、迅速に確認する。傷口を押さえた時、異物性の痛みがないか患者に尋ねてもよい。
動脈は見つけたところで、意味がない。指の細い動脈なら圧迫止血でいい。見つけ出して鉗子留めるほどでもない。圧迫止血で出血が止まらなければ、見つけ出して、鉗子や縫合が必要かもしれないが、それはもっと後のこと。
147： えり
普通に考えれば、まず簡単に異物確認するわな
それがそのまんま答えなのかな・・
148： un
TECOMもMECも動脈なわけだが、異物異物言ってたバカ息してる？
149： あ
異物があれば損傷した動脈も探しづらいだろうよ。
aだよ。
151：
TECOMもMECもDだけど
152：
先ず「すべき」は止血。止血は指の付け根の圧迫（絞扼）にて研修医でも容易。
その後「確認すべき」は創の状況。「まず確認すべき」は異物。異物があれば創の状況は把握できないし、閉創出来ない。動脈、神経を確認しても専門医でなければ処置出来ない。異物は除去出来る。よってa.
153： a
テコムとメックがdだからdでしょ
154：
動脈であってくれ‥
155：
創部がわかっていれば止血コントロールの処置はできると思います
外科コンサルトの情報をえるなら洗浄は先にしているはず
156： un
unみたいな低レベルは、優秀な受験生の中には少ないので、この問題があっていようが間違えていようがどうでも良い方も多いと思われるが、a.異物が答えだと思うよ。
いずれにしろ、品のない言葉しか使えない人は医療に関わって欲しくないね…
157：
創の動脈を確認しなくても絞扼止血できますが、異物は確認しなければ除去できません。骨にあたって欠けた包丁の破片があるかもれないし。aだと思います。
158：
削除になりますか？
159： un
156
現実の世界とインターネットの世界で同じ人格ないわけないじゃんｗ
現実世界では常識人なので心配御無用
で、君は二大予備校が両方とも動脈と言ってる中、あえて異物と主張するんだね？
来月の18日が楽しみだね
涙目敗走しないでね。
160：
異物の確認をしてからじゃないと怪我の具合も見れない人間が救急できるのか？？
「よかった、キャベツの葉っぱは挟まっていませんでしたよ。」
「先生、出血が酷いのですが怪我は酷いんですか？」
「あ、それは今から調べます。」
161：
＞160さん
手指の出血は動脈を確認しないでも指の付け根の圧迫（絞扼）で止まります。解剖を学んだ研修医ならば当然出来て欲しい手技です。それを大前提にしての設問ではないでしょうか？出血のなかで細い動脈、神経、小さい異物を確認するのは困難ですから。局所浸潤麻酔を行ったのち確認すべきものが選択枝にあるのかと。やはりaだと思います。
162：
>>161
それ以前の問題として、まず傷の程度を把握（予測）するのが医師としてのつとめでしょ。
中指のどこを切ったのかは設問にないんだから、圧迫すりゃ血が止まると安易に考えるのはおかしい。
出血が多く来院時にも止まってないんだから、傷が深いか付け根部分などの圧迫止血の難しい部分を傷付けた可能性がある。
だとするなら、まずは傷の程度を確認すべきで、その中には「指は動きますか？」「包丁が欠けたりしてましたか？」「指の感覚はありますか？」なんて問診もするだろうさ。
でも、まずは大前提として急変の原因となる出血の量、つまりdを確認するのが一番大切でしょ。
aは傷の程度を確認し終わって、治療をする段階になったら必要なプロセス。確認の段階で最優先ですべき事じゃない。
163： えり
正解は異物だとする意見も正しく、納得できる
a,dどちらも正解にすべきでは・・？
164：
どっちの言ってることも了解可能
だから、厳密に言えば正解は二つかも知れない
しかし、医師国家試験の今までの流れから察するに答えは動脈損傷の確認でしょう
まあ、悪問と言えば悪問ですね
165：
A
救急外来でまずやるのは洗浄・デブりです
100%Aです
医者4年目
166： a
9割方動脈だと思うけど、異物ならどうせ削除でしょ
167：
>>162
問題文には左中指に「巻いている」ハンカチとありますから創は付け根より末梢だと思いますが、指のどこを切ろうが止血は容易です。指の根元で圧迫が困難ならば、手首、上腕の絞扼で良い。マンシェットを巻いてで200ｍｍHg以上に加圧すれば出血はほぼ止まるでしょう。ここまで動脈の確認は不要です。
そして局麻、洗浄。まず異物確認して、あれば除去。動脈、腱、神経、骨が損傷されていれば専門医にコンサルタント。現時点で動脈吻合不要との返事ならばバイポーラ―で焼灼止血（あるいは結紮）。閉創後に駆血解除し改めて専門医に紹介するのが良いのではと。
出題者は意識して確認しないと見落としてしまう可能性がある「a」を選んで欲しいものと思います。
168： a
あの少ない文章でそこまで妄想できんのかすげーな
169：
MEC「ｄ」
TECOM「ｄ」
受験生も6割以上がｄ
170：
>>167
色々書いてらっしゃるが、そこまでして止血しないといけない理由は出血量が多いからだろ？
なら、医学生として考えてておくべき事はゴミの確認ではなく、出血量の目安をたてる事だろ。
dは視野の問題でaより先に確認できないなんてバカを言う人もいるようだが、それ以前の問題として出血の量、具合などから動脈損傷の予想くらいは立てられるようになっておくべき。
だいたい、この人の普段のバイタルが分からないんだからショック状態ではない、もしくはならない、なんて断言をすることはできない。
後から「普段は上が150ぐらいで高血圧なんですよー」なんて言われたらどうするんだ？異物の確認なんかより出血の把握の方が余程大切だろ。
171：
>>170
167の目的は162の「中指のどこを切ったのかは設問にないんだから、圧迫すりゃ血が止まると安易に考えるのはおかしい。」に対する返事です。指の出血は大量に見えても冷静に対処すれば研修医でも迅速にコントロール出来るものと言いたい。異物を残せば治癒が遅れる。出血量の把握以前に止血でしょう。
172：
正解が、まずハンカチ（異物）を確認し除去。だったら笑える。
173： ま
いやだから、根本的に異物見えないでしょって
174：
>>171
異物を残せば治癒が遅れる？？
誰が異物を最初に確認しない＝異物は最後まで取り除かないなんていう面白意見を出したんだ？
まぁ「止血が大切だから異物を探す」なんて言ってる時点でお察しだが。
175：
これがもし「太ももに包丁が刺さって血が止まらない」って患者なら、バイタルが正常であろうと全員が全員dを選ぶだろ。
それが指になった途端aだと言い出すやつがいるってことは、つまり「どうせ指の傷ぐらいじゃ死なねぇよ」と高を括ってるって事だ。
確かに部位や血管の太さによって危険度は上下するが、基本は何も変わらない。
医師として何に気を配り、どういうリスクから対処していくべきかを考えれば、異物確認が最優先と言う違和感に気付く筈だ。
176：
ここ遡ってみました。長文だけど102で言い尽くされているようですね。
177：
102は人に読んでもらう文章じゃないな。
そのうえ普段のバイタルも分からないのにこの人は緊急性がないと気軽に考えてる。
このおばさんが普段180/90とかなら様子見てるうちに呼吸も脈も乱れてくるぞ。
178：
わざわざ長文で「a」だと主張してる人が、3月18日にどんな謝罪するか楽しみ
179： あ
５０代なんて血圧130とか140ぐらいあるのがふつうだろ
106はそら「正常範囲内」ではあるが、同時に「やや低い」んだよ
この感覚を持てないとちょっとセンスないかな
180：
>>175
設問は手の指の傷なのです。出血量の多少に関わらず、患者さんの不安を取り除くため、今後のバイタル悪化を防ぐため、まずすべきは止血です。、止血に際しては動脈の確認などに時間をかけずに圧迫（絞扼）で迅速に対応すべき。そのあと何をしますか？洗浄（異物確認除去）でしょう。研修医でも確認さえすれば正しい処置ができる異物に一票。
181：
>>180
その「まずすべき止血」の際にdを推定しろって話じゃない？
動脈の損傷を確認＝出血の程度の確認だとするなら。
182：
>>181
凡人なので「確認」とは「目視」することと読み取ってしまいました。動脈ですね。
183：
「耳痛で来た人を見て心筋梗塞を疑うか」って例え話と似てる。これ必修だしな。
「指から血がダラダラ出てる患者がいます。真っ先に考えるのは異物の有無です。」ってのは答えにしにくいだろ。
確かにデブリードマンと混合しそうになるが、真っ先にやる作業と真っ先に確認すべき事象は別物。
それに、これにもし「f.ハンカチの柄」って選択肢があっても誰も選らばないだろ？一番先に確認できる筈なのに。
それと同じで、異物も「真っ先に確認できる事」かもしれんが「真っ先に確認すべき事」では無い。要は心構えというか診察の優先順位を確認してるわけで、そういった意味でも出血の程度を意味するdが答えだろうな。
184： u
この問題は、素人でもｄを選ぶ人が多いだろうね
185：
真っ先に想定すべきは指動脈損傷、次いで行うべきは（絞扼）止血、出血コントロール後に観察すべきは選択枝すべて、研修医でも出来ることは洗浄と異物除去ってことで良いでしょうか？
186：
そもそもなんでこんなに議論されてるのかがわからん
こんなん動脈に決まってるじゃないのよ
187：
厚生労働省の正答は動脈損傷
188：
異物派は一言謝っておけば良いのになー。
みっともない。
| 番号 | タイトル | コメント数 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 109F-1 | 12 | |
| 2 | 109F-2 | 27 | チョイ割 注目 |
| 3 | 109F-3 | 21 | 割問 注目 |
| 4 | 109F-4 | 2 | |
| 5 | 109F-5 | 11 | |
| 6 | 109F-6 | 18 | チョイ割 注目 |
| 7 | 109F-7 | 2 | |
| 8 | 109F-8 | 3 | |
| 9 | 109F-9 | 7 | |
| 10 | 109F-10 | 5 | |
| 11 | 109F-11 | 27 | 注目 |
| 12 | 109F-12 | 11 | チョイ割 |
| 13 | 109F-13 | 2 | |
| 14 | 109F-14 | 38 | チョイ割 注目 |
| 15 | 109F-15 | 10 | |
| 16 | 109F-16 | 3 | |
| 17 | 109F-17 | 44 | 割問 注目 |
| 18 | 109F-18 | 4 | |
| 19 | 109F-19 | 10 | |
| 20 | 109F-20 | 5 | |
| 21 | 109F-21 | 183 | チョイ割 注目 |
| 22 | 109F-22 | 10 | |
| 23 | 109F-23 | 7 | |
| 24 | 109F-24 | 10 | |
| 25 | 109F-25 | 10 | |
| 26 | 109F-26 | 3 | |
| 27 | 109F-27 | 12 | |
| 28 | 109F-28 | 17 | 注目 |
| 29 | 109F-29 | 10 | |
| 30 | 109F-30 | 9 | |
| 31 | 109F-31 | 8 |
