掲示板トップ 第109回 国家試験掲示板 A問題 109A-11

A問題

タイトル:109A-11 コメント数:29 割問 注目!

109A-11

109A-11

1: とよ   

これはわかりません
水頭症は無いと思うけど

2: Taka   

高度な水頭症は無いと考えるが、そもそもiNPHでは水平断で評価するのが一般的。

a)か

3:   

humming bird sign?
dかな

4: reo   

中脳皮殻の萎縮がありならdかな。

5:   

d.
この画像だと中脳から橋の萎縮があって、特に中脳被蓋の萎縮が強い。hummigbird signですね。これは進行性核上性麻痺に特徴的な画像だと思います。

6: p   

去年psp or parkinsonでひと悶着あったし、来ると思ってた

7: 108受験生   

d)humming bird sign
108回のParkinson vs PSPを改変してきた問題。

9: 最優秀研修医   

これを間違った人(掲示板含む)は国試の典型的な画像も覚えていないのかな
普段の臨床でも見落としが多そうで怖いですね
ハミングバードでdです

10: ケモナー放射線科   

中脳が萎縮しているからPSPでしょう
学生さんは正常脳のsagittalを見る機会が少ないので難しいんじゃないかな…

11:   

小脳も萎縮してるようにみえたのでcにしました

12:   

小脳萎縮してない?
ハチドリかなとは思ったけど小脳萎縮からcにしてしまった

14:   

MSAなら橋の萎縮や前橋脳槽と第4脳室の拡大がみられるかなと思い
ハミングバードサインでPSPを選びました

15: shinshin   

parkinson病:中脳黒質、左右差ある、安静時振戦。
NPH:CTで十分。
MSA:小脳萎縮。
PSP:中脳被蓋の萎縮、第3脳室の拡大
    :humming bird sign:脳被蓋の萎縮によって第3脳室底後部が陥凹)
CBD:SPECTとか出してほしい。

→dでよいかと思います。

16: Tarosei   

神経ムズイな最近。作ってるやついいかげんにしろよ。画像だけでわかるわけないだろ
専門医とかじゃないと無理
去年PSPでたからdにしました

17: The 国浪   

実際ハミングバードが必ず出るかっていうとそうじゃないですよね。
PSPの初発に多いつまずきによる転倒が出はじめたくらいだと出てないこともある。

18: キク   

いわゆるhumming birdsignですね。よって答えはDです。しかしこんなのも出すのか。

19: 研修医D   

Dかなと
この断面でAやBは診断しないのが普通、初日のA問題でそんなトリッキーはさせないはずです

20: う   

D
中脳の萎縮

21: MTM神   

ターゲットで見た、d

22:   

神経内科疾患でMRI矢状断像がでたら「PSP」と教えていました。大当たり!

23: 専門家   

中脳被蓋が軽度萎縮しているので、PSP を疑う所見ではありますが、厳密にはこれだけでは診断できません。あくまでも変性疾患は剖検による病理学的所見がなければ確定は出来ません。特に最近はMRIや臨床像は PSP でも病理が CBD という PSP-CBD という概念もあります。しかし、設問の最も考えられるのはという質問では PSP を選ぶしかありませんので答えは d.進行性核上性麻痺です。

なお、Parkinson 病と DLB は特徴的なMRI所見はありません。DLBにおいてはECD-SPECT における後頭葉の血流低下が診断基準の支持的所見として盛り込まれており、これくらいなら国試で出題されてもおかしくないので覚えておいてよいでしょう。その他は FDG-PET で後部帯状回の集積が比較的保たれるという cingulate island sign というのが有名です。認知症をきたした際の AD との鑑別に有用との意見もあります。MRI では特徴的所見はありませんが、それでも頑張って鑑別を行う試みがなされています。VSRADというソフトが臨床現場では使用されていますが、画像統計解析を用いた選択的萎縮領域の検出が目的で、ADにおいては内側側頭葉や部帯状回、側頭頭頂連合野、頭頂後頭連合野などの萎縮が特異的とされております。認知機能と関連が深い部位として後部帯状回を含む頭頂葉というのは国試の範囲として覚えておいてもよいと考えます。最新の研究ではDLBにおいては脳幹後部の萎縮がADより高いことが言われており、これを組み込んだソフトが開発段階で、おそらく皆さんが臨床に出た後には広く使われる様になるでしょう。「DLBにおいては脳幹後部の選択的萎縮があり、ADとの鑑別に有用」というのはトピックスとして覚えておいてください。

正常圧水頭症(iNPH)は脳室拡大、シルビウス列開大や脳梁角の開大が特徴的でEvans index などのスコアで評価します。基本は axial で評価しますが cornal でも可能です。気をつけるのは進行したアルツハイマー病(AD)でも萎縮進行により脳室やシルビウス列の開大が目立つことです。その際に鑑別に有用なのが高位円蓋部(頭頂部)の脳溝狭小化の所見です。ADでは高位円蓋部の脳溝も萎縮で開大しますが、iNPH では狭小化するのが特徴です。iNPH の所見として「Evans index の増加、脳梁角、シルビウス列の開大、高位円蓋部脳溝の狭小化」は覚えておいてよいかもしれません。あとは ECD-SPECT で帯状回の血流低下とその辺縁の血流増加がみられる、所謂 DESH pattern をとるのが特徴的です。これは国試ではさすがに出さないでしょう。

MSAは大きくはMSA-PとMSA-Cとがありますが、小脳萎縮に加え、基底核特に被殻の菲薄化の所見がみられます。そして進行した症例では橋横走線維や縦走線維の変性が見られ、所謂十字サインが見られます。T2WI axial 像における橋に十字に高信号域を認めるのが特異的な所見ですから、国試で出るならこれでしょう。
変性が小脳優位か基底核優位かで異なりますが、Parkinsonism が前面に出る MSA-P では被殻の萎縮が目立ちます。萎縮に伴い被殻の外側に線上のCSF space が見えるの特徴的です。いずれも axial を見ないとわかりませんので axial の基底核のスライスが出されるはずです。
なお本例は年齢が示されていませんが、小脳の大きさは60-70代とすると年齢相応です。特異的に萎縮しているとは言えませんので提示画像ではMSAを疑う所見はありません。

CBS は中心溝周囲の左右差が特徴的で MRI のaxial を見ないとわかりません。 進行した症例では中心溝のみならず左右差が目立ちます。ありふれた症例ではないので、前2つに比べて典型的画像の入手が難しく、設問として使われることはほぼないでしょう。

25: 専門家   

本問は設問の形式から回答は可能と思いますが、実際には放射線科専門医、神経内科専門医、脳神経外科専門医でも MRI で特異的な萎縮を言うのは難しいです。ある領域が特異的に萎縮しているというには正常画像を見慣れている必要がありますから、神経専門の放射線科医かあるいは変性疾患専門の神経内科医じゃないと中々即座に萎縮は指摘できないでしょう。本例も明らかな萎縮というよりは軽度の萎縮であり、ちょっと慣れていないと面積比を計らないと指摘は難しいかもしれません。学生に求めるのは無理がありますね。もっと極端に萎縮した症例もあるのでそうした画像を出してくれたら良いのになと思います。設問作成者が偉い先生なのでしょう、少し残念です。
割れている様ですから、出来なくても問題ありません。皆が当たり前に正解できる問題を正解できれば大丈夫です。受験生の皆さんは残り一日頑張ってください。

26: 天予備   

humming bird signde→psp

27: 指導医   

進行性核上性麻痺としたいのでしょうか?
画像だけでは無理難題。
d…??

28: yo   

year note のAT見る限り、ハミングバードサインの典型は
「中脳押しつぶされているの?」と思うくらい萎縮しているようにみえます。
だからPSPの典型例画像とは少し違うと思います。
もしこれがPSPだとしても、わからなくてディスられるほどではないと思います。
私は加齢性の萎縮だと思って、正常範囲のaにしておきましたが。

29: yoshi   

D

有名画像。
小脳萎縮と思う人、ほんとの小脳萎縮をOPCAの画像検索で見るといいと思います。

30: 厚労省回答   

正答 D


 
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